{"id":10192,"date":"2024-12-01T17:22:01","date_gmt":"2024-12-01T17:22:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.globalafricasciences.org\/actualites\/reformer-les-systemes-de-sante-par-le-bas-pistes-de-travail-pour-des-modeles-voyageurs-locaux\/"},"modified":"2025-11-22T17:42:21","modified_gmt":"2025-11-22T17:42:21","slug":"reformer-les-systemes-de-sante-par-le-bas-pistes-de-travail-pour-des-modeles-voyageurs-locaux","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.globalafricasciences.org\/fr\/reformer-les-systemes-de-sante-par-le-bas-pistes-de-travail-pour-des-modeles-voyageurs-locaux\/","title":{"rendered":"R\u00e9former les syst\u00e8mes de sant\u00e9 \u00ab par le bas \u00bb Pistes de travail pour des \u00ab mod\u00e8les voyageurs \u00bb locaux"},"content":{"rendered":"\t\t<div data-elementor-type=\"wp-post\" data-elementor-id=\"10192\" class=\"elementor elementor-10192\" data-elementor-post-type=\"post\">\n\t\t\t\t<div data-particle_enable=\"false\" 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This is partly due to the fact that intervention schemes, protocols, and most health policies aimed at reforming healthcare systems are largely driven and funded by international aid actors and struggle to take into account the real-life contexts and day-to-day operations of health services. However, despite precarious working conditions in which they operate, some facilities offer better quality care. These facilities share the commonality of being led by \u00ab\u00a0local reformers.\u00a0\u00bb Invisible, hardly known, poorly promoted, and insufficiently encouraged, they invent solutions adapted to the daily problems of public healthcare services with the means at their disposal. Drawing on ethnographic data, this article offers an analysis of the solutions and innovation systems they propose. By revisiting the experience of operational research, we invite exploration of avenues to support this \u00ab\u00a0bottom-up\u00a0\u00bb approach to healthcare system reform, which can be an alternative, or at the very least, an essential complementary approach to contemporary strategies for improving healthcare. <\/div>\n<\/div>\n<div class=\"\">\n<div>\n<div id=\"comp-lxg4xjuk4__d516683e-94cd-4595-aa5a-2f3ade08e938\" class=\"HcOXKn c9GqVL QxJLC3 lq2cno comp-lxg4xjuk4 wixui-rich-text\">\n<h5> <\/h5>\n<h5 class=\"font_8 wixui-rich-text__text\">Keywords <\/h5>\n<p class=\"font_8 wixui-rich-text__text\">Healthcare system, reform, traveling models, internal reformers, local innovations<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n                    <\/div>\n\t\t        \n                    <div id=\"rsum-tab\" class=\"clearfix eael-tab-content-item inactive\" data-title-link=\"rsum-tab\">\n\t\t\t\t        <div id=\"bgLayers_comp-lxg4xjt4__item1\" class=\"MW5IWV\">\n<div id=\"bgMedia_comp-lxg4xjt4__item1\" class=\"VgO9Yg\">En d\u00e9pit de l\u2019am\u00e9lioration de certain de ses indicateurs, le syst\u00e8me de sant\u00e9 du Niger demeure fragile et reste largement caract\u00e9ris\u00e9 par une \u00ab m\u00e9decine inhospitali\u00e8re \u00bb. Cela tient en partie au fait que les sch\u00e9mas d\u2019intervention, les protocoles et la plupart des politiques publiques de sant\u00e9 qui ambitionnent de reformer les syst\u00e8mes de sant\u00e9 sont largement impuls\u00e9s et financ\u00e9s par les acteurs de l\u2019aide internationale et peinent \u00e0 prendre en compte les contextes et le fonctionnement quotidien r\u00e9el des services de sant\u00e9. Pourtant, malgr\u00e9 des conditions d\u2019exercices pr\u00e9caires, certaines structures offrent des soins de meilleure qualit\u00e9. Ces structures ont en commun d\u2019\u00eatre pilot\u00e9es par des \u00ab r\u00e9formateurs locaux \u00bb. Invisibles, peu connus, peu promus et peu encourag\u00e9s, ils inventent avec les moyens du bord des solutions adapt\u00e9es aux probl\u00e8mes quotidiens des services publics de sant\u00e9. A partir des donn\u00e9es ethnographiques, cet article propose une analyse des solutions et des syst\u00e8mes d\u2019innovation qu\u2019ils proposent. En revenant sur l\u2019exp\u00e9rience d\u2019une recherche op\u00e9rationnelle nous invitons \u00e0 explorer des pistes pour appuyer cette approche de r\u00e9forme \u00ab par le bas \u00bb des syst\u00e8mes de sant\u00e9 qui peut \u00eatre une alternative, ou \u00e0 tout le moins, une approche compl\u00e9mentaire essentielle aux strat\u00e9gies contemporaines d\u2019am\u00e9lioration des soins de sant\u00e9.       <\/div>\n<\/div>\n<div class=\"\">\n<div>\n<div id=\"comp-lxg4xjt9__item1\" class=\"HcOXKn c9GqVL QxJLC3 lq2cno comp-lxg4xjt9 wixui-rich-text\">\n<h5 class=\"font_8 wixui-rich-text__text\">Mots-cl\u00e9s <\/h5>\n<p class=\"font_8 wixui-rich-text__text\">Syst\u00e8me de sant\u00e9, r\u00e9forme, mod\u00e8les voyageurs, r\u00e9formateurs de l\u2019int\u00e9rieure, innovations locales<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n                    <\/div>\n\t\t        \n                    <div id=\"muhtasari-tab\" class=\"clearfix eael-tab-content-item inactive\" data-title-link=\"muhtasari-tab\">\n\t\t\t\t        <p class=\"font_8 wixui-rich-text__text\">Licha ya kuboreshwa kwa baadhi ya viashirio vyake, mfumo wa afya wa Niger unasalia kuwa tete na unasalia kuwa na sifa ya \u00ab\u00a0dawa isiyofaa\u00a0\u00bb. Hii kwa kiasi fulani inatokana na ukweli kwamba mipango ya kuingilia kati, itifaki na sera nyingi za afya ya umma ambazo zinalenga kurekebisha mifumo ya afya kwa kiasi kikubwa zinaendeshwa na kufadhiliwa na watendaji wa kimataifa wa misaada na hujitahidi kuzingatia muktadha na utendakazi halisi wa kila siku wa huduma za afya. Hata hivyo, licha ya hali mbaya ya kazi, miundo fulani hutoa huduma bora zaidi. Miundo hii ina pamoja kwamba inaongozwa na \u00ab\u00a0warekebishaji wa ndani\u00a0\u00bb. Wasioonekana, wanaojulikana kidogo, waliopandishwa vyeo kidogo na kutiwa moyo kidogo, wanavumbua kwa kutumia njia zilizopo masuluhisho yaliyorekebishwa kwa matatizo ya kila siku ya huduma za afya ya umma. Kulingana na data ya ethnografia, nakala hii inatoa uchambuzi wa suluhisho na mifumo ya uvumbuzi inayotolewa. Kwa kurejea kwenye uzoefu wa utafiti wa uendeshaji, tunatualika kuchunguza njia za kuunga mkono mbinu hii ya mageuzi \u00ab\u00a0kutoka chini\u00a0\u00bb ya mifumo ya afya ambayo inaweza kuwa mbadala, au angalau, mbinu muhimu inayosaidia kwa mikakati ya njia za kisasa za kuboresha huduma ya afya.       <\/p>\n<h5 class=\"font_8 wixui-rich-text__text\">Maneno muhimu <\/h5>\n<p class=\"font_8 wixui-rich-text__text\">Mfumo wa afya, mageuzi, mifano ya kusafiri, warekebishaji wa ndani, uvumbuzi wa ndan<\/p>\n                    <\/div>\n\t\t        \n                    <div id=\"-tab\" class=\"clearfix eael-tab-content-item inactive\" data-title-link=\"-tab\">\n\t\t\t\t        <div class=\"\">\n<div>\n<div id=\"comp-lxg4xjtk__d516683e-94cd-4595-aa5a-2f3ade08e938\" class=\"HcOXKn c9GqVL QxJLC3 lq2cno comp-lxg4xjtk wixui-rich-text\">\n<p class=\"font_8 wixui-rich-text__text\">\u062a\u0638\u0644\u0651 \u0627\u0644\u0645\u0646\u0638\u0648\u0645\u0629 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\u0628\u0627\u0645\u062a\u064a\u0627\u0632\u0627\u062a \u062a\u064f\u0630\u0643\u0631 \u0648\u0645\u062d\u0641\u0651\u0632\u0627\u062a \u0645\u0646 \u0634\u0623\u0646\u0647\u0627 \u0623\u0646 \u062a\u0634\u062c\u0651\u0639\u0647\u0645 \u0639\u0644\u0649 \u0625\u0633\u062f\u0627\u0621 \u062e\u062f\u0645\u0627\u062a\u0647\u0645 \u0644\u0644\u0645\u0631\u0636\u0649 \u0639\u0644\u0649 \u0623\u0641\u0636\u0644 \u0645\u0627 \u064a\u0643\u0648\u0646 \u0648\u0644\u0643\u0646\u0647\u0645 \u064a\u0628\u062a\u0643\u0631\u0648\u0646 \u0628\u0627\u0644\u0648\u0633\u0627\u0626\u0644 \u0627\u0644\u0645\u062d\u062f\u0648\u062f\u0629 \u0627\u0644\u0645\u062a\u0627\u062d\u0629 \u0644\u0647\u0645 \u062d\u0644\u0648\u0644\u0627 \u0645\u0644\u0627\u0626\u0645\u0629 \u0644\u0644\u0645\u0634\u0627\u0643\u0644 \u0627\u0644\u064a\u0648\u0645\u064a\u0651\u0629 \u0627\u0644\u062a\u064a \u062a\u0639\u062a\u0631\u0636\u0647\u0645 \u0641\u064a \u0645\u062c\u0627\u0644 \u0627\u0644\u062e\u062f\u0645\u0627\u062a \u0627\u0644\u0635\u062d\u064a\u0651\u0629 \u0627\u0644\u0639\u0645\u0648\u0645\u064a\u0651\u0629. \u0648\u0639\u0644\u064a\u0647 \u0641\u0627\u0646\u0637\u0644\u0627\u0642\u0627 \u0645\u0646 \u0627\u0644\u0645\u0639\u0637\u064a\u0627\u062a \u0627\u0644\u0627\u062a\u0646\u0648\u063a\u0631\u0627\u0641\u064a\u0651\u0629 \u064a\u0639\u0631\u0636 \u0647\u0630\u0627 \u0627\u0644\u0645\u0642\u0627\u0644 \u062a\u062d\u0644\u064a\u0644\u0627 \u0644\u0647\u0630\u0647 \u0627\u0644\u062d\u0644\u0648\u0644 \u0648\u0644\u0645\u0646\u0638\u0648\u0645\u0627\u062a \u0627\u0644\u0627\u0628\u062a\u0643\u0627\u0631 \u0627\u0644\u062a\u064a \u064a\u0637\u0631\u062d\u0647\u0627. \u0641\u0628\u0627\u0644\u0639\u0648\u062f\u0629 \u0625\u0644\u0649 \u062a\u062c\u0631\u0628\u0629 \u0628\u062d\u062b \u0639\u0645\u0644\u064a\u0651 \u0646\u062f\u0639\u0648 \u063a\u064a\u0631\u0646\u0627 \u0625\u0644\u0649 \u0627\u0633\u062a\u0643\u0634\u0627\u0641 \u0645\u0633\u0627\u0644\u0643 \u0644\u062f\u0639\u0645 \u0647\u0630\u0647 \u0627\u0644\u0645\u0642\u0627\u0631\u0628\u0629 \u0644\u0644\u0625\u0635\u0644\u0627\u062d \u00a0\u00bb \u0645\u0646 \u062a\u062d\u062a\u00a0\u00bb \u0644\u0644\u0645\u0646\u0638\u0648\u0645\u0627\u062a \u0627\u0644\u0635\u062d\u0651\u064a\u0629\u060c \u0645\u0642\u0627\u0631\u0628\u0629 \u064a\u0645\u0643\u0646\u0647\u0627 \u0623\u0646 \u062a\u0643\u0648\u0646 \u0628\u062f\u064a\u0644\u0627 \u0644\u0644\u0645\u0642\u0627\u0631\u0628\u0627\u062a \u0627\u0644\u0633\u0627\u0626\u062f\u0629 \u0623\u0648 \u0641\u064a \u0623\u0636\u0639\u0641 \u0627\u0644\u062d\u0627\u0644\u0627\u062a \u0628\u0627\u0639\u062a\u0628\u0627\u0631\u0647\u0627 \u0645\u0642\u0627\u0631\u0628\u0629 \u062a\u0643\u0645\u064a\u0644\u064a\u0651\u0629 \u0623\u0633\u0627\u0633\u064a\u0651\u0629 \u0644\u0644\u0627\u0633\u062a\u0631\u0627\u062a\u064a\u062c\u064a\u0627\u062a \u0627\u0644\u0645\u0639\u0627\u0635\u0631\u0629 \u0627\u0644\u0647\u0627\u062f\u0641\u0629 \u0625\u0644\u0649 \u062a\u062d\u0633\u064a\u0646 \u0627\u0644\u0631\u0639\u0627\u064a\u0629 \u0627\u0644\u0635\u062d\u0651\u064a\u0651\u0629.      <\/p>\n<h5 class=\"font_8 wixui-rich-text__text\"> \u0627\u0644\u0643\u0644\u0645\u0627\u062a \u0627\u0644\u0645\u0641\u0627\u062a\u064a\u062d <\/h5>\n<p class=\"font_8 wixui-rich-text__text\">\u0627\u0644\u0645\u0646\u0638\u0648\u0645\u0629 \u0627\u0644\u0635\u062d\u0651\u064a\u0629- \u0625\u0635\u0644\u0627\u062d- \u0646\u0645\u0627\u0630\u062c \u0645\u0633\u0627\u0641\u0631\u0629- \u0645\u0635\u0644\u062d\u0648\u0646 \u0645\u0646 \u0627\u0644\u062f\u0627\u062e\u0644- \u0627\u0628\u062a\u0643\u0627\u0631\u0627\u062a \u0645\u062d\u0644\u0651\u064a\u0651\u0629<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n                    <\/div>\n\t\t                    <\/div>\n        <\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-adceb83 elementor-widget elementor-widget-heading\" data-id=\"adceb83\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"heading.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t<h2 class=\"elementor-heading-title elementor-size-default\">Introduction<\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-01ffc31 elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"01ffc31\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p>Malgr\u00e9 des investissements majeurs et des r\u00e9sultats notables enregistr\u00e9s au d\u00e9but des ann\u00e9es 2000 (Kante et al., 2024), les indicateurs sanitaires au Niger restent faibles. Toutes les recherches men\u00e9es par le laboratoire d\u2019\u00e9tudes et de recherches sur les dynamiques sociales et le d\u00e9veloppement local (LASDEL) dans ce domaine depuis bient\u00f4t vingt ans \u2013 des milliers d\u2019entretiens, des centaines d\u2019observations dans les formations sanitaires \u00e0 travers le pays \u2013 montrent la permanence d\u2019une \u00ab m\u00e9decine inhospitali\u00e8re \u00bb caract\u00e9ris\u00e9e par une grande insatisfaction et une d\u00e9fiance des populations au regard de la qualit\u00e9 des prestations du service public de sant\u00e9 et des relations souvent difficiles entre soignants et soign\u00e9s (Jaffr\u00e9 &amp; Olivier de Sardan, 2003).<\/p><p>Il appara\u00eet bien souvent que les promesses d\u2019am\u00e9lioration de la sant\u00e9 des populations, essentiellement financ\u00e9es par des bailleurs de fonds et issues de nouvelles solutions techniques \u00e9labor\u00e9es par des experts internationaux (Falisse, 2019), se heurtent \u00e0 un d\u00e9faut d\u2019adaptation des interventions, des proc\u00e9dures et des protocoles aux contextes locaux, notamment ceux des formations sanitaires, autrement dit au \u00ab monde r\u00e9el \u00bb des cases de sant\u00e9, des maternit\u00e9s, des centres de sant\u00e9 int\u00e9gr\u00e9s (CSI) et des h\u00f4pitaux (Olivier de Sardan, 2016 ; Caremel 2023 ; Issoufou, 2015, 2020).<\/p><p>Ces limites sont en partie li\u00e9es \u00e0 la structure m\u00eame de ces politiques (Atlani-Duault &amp; Vidal, 2013 ; Chabrol &amp; Gaudilli\u00e8re, 2023) et aux approches \u00ab projets \u00bb (Giovalluchi &amp; Olivier de Sardan, 2009) qui reposent largement sur des \u00ab mod\u00e8les voyageurs \u00bb (Behrends et al., 2014 ; Olivier de Sardan, 2021) qui, s\u2019ils visent \u00e0 r\u00e9pondre \u00e0 des enjeux centraux des syst\u00e8mes de sant\u00e9, peinent \u00e0 prendre en compte les comportements routiniers, les normes des pratiques du personnel de sant\u00e9 et leur d\u00e9calage par rapport aux normes officielles qui sont promues (Olivier de Sardan, 2021). Finalement, \u00e0 de trop rares exceptions pr\u00e8s, ces politiques, ces strat\u00e9gies, ces r\u00e9formes, ces programmes, ces projets et ces protocoles reposent moins sur une adaptation fine des strat\u00e9gies et des solutions aux sp\u00e9cificit\u00e9s et potentialit\u00e9s des contextes que sur une ambition de transformation des contextes locaux (m\u00e9connus ou non r\u00e9ellement pris en compte) (Fassin, 2005 ; Brives et al., 2016) pour les faire correspondre aux interventions. Ce constat explique l\u2019importance des difficult\u00e9s rencontr\u00e9es lors du passage au niveau local, et les nombreux \u00e9carts observ\u00e9s (<i>implementation gaps<\/i>) entre les interventions \u00e9nonc\u00e9es et leur mise en \u0153uvre sur le terrain (Hamani, 2013, 2023 ; Olivier de Sardan, 2014).<\/p><p>Ces d\u00e9calages dessinent les contours de \u00ab probl\u00e8mes n\u00e9glig\u00e9s des syst\u00e8mes de sant\u00e9[1] \u00bb qui sont autant de <i>n\u0153uds critiques<\/i> (Olivier de Sardan, 2021) que les r\u00e9formes successives, en g\u00e9n\u00e9ral venues d\u2019en haut et import\u00e9es, ne parviennent pas \u00e0 d\u00e9nouer.<\/p><p>Les logiques standardis\u00e9es et descendantes conduisent souvent \u00e0 ignorer les potentialit\u00e9s internes aux syst\u00e8mes de sant\u00e9 que l\u2019on entend renforcer. Les normes de pratiques d\u00e9ploy\u00e9es au quotidien par les agents de sant\u00e9 ne sont pas seulement des probl\u00e8mes, elles constituent une r\u00e9alit\u00e9 essentielle et parfois une ressource. C\u2019est la conclusion \u00e0 laquelle le LASDEL est arriv\u00e9 apr\u00e8s bient\u00f4t vingt ans de travail de recherche de terrain. Ce travail au long cours de description et d\u2019explication des (dys) fonctionnements quotidiens des services de sant\u00e9 (et plus largement des services publics et de l\u2019\u00c9tat) men\u00e9 par nos \u00e9quipes nous a donn\u00e9 \u00e0 voir que certaines structures, bien que confront\u00e9es \u00e0 des conditions d\u2019exercice pr\u00e9caires, offrent, malgr\u00e9 tout, des soins de qualit\u00e9. Ceux-ci reposent sur des agents isol\u00e9s ou des \u00e9quipes de soins qui d\u00e9veloppent des innovations et des r\u00e9ponses nouvelles et concr\u00e8tes aux probl\u00e8mes r\u00e9currents du quotidien. Ces solutions sont \u00e9labor\u00e9es en \u00ab bricolant \u00bb \u00e0 partir des routines et du d\u00e9nuement qui font l\u2019ordinaire des formations sanitaires. Ce faisant, ces agents am\u00e9liorent la qualit\u00e9 des soins et le fonctionnement des structures de sant\u00e9 o\u00f9 ils exercent. Faire de ce \u00ab bricolage \u00bb un objet pour la recherche et les politiques publiques invite \u00e0 d\u00e9velopper une \u00ab bricologie \u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire une analyse de l\u2019\u00e9cologie de \u00ab l\u2019habilet\u00e9 comme cr\u00e9ativit\u00e9 dans l\u2019acte de production lui-m\u00eame \u00bb (Ingold, 2013), en l\u2019occurrence de d\u00e9brouillardise et d\u2019inventivit\u00e9 technique et sociale op\u00e9r\u00e9es par les acteurs de la sant\u00e9 au quotidien pour faire fonctionner les dispositifs de soins.<\/p><p>Pour les acteurs des syst\u00e8mes politiques, de d\u00e9veloppement et de sant\u00e9, mieux comprendre les innovations locales2 et la mani\u00e8re dont elles contribuent \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration \u00ab par le bas \u00bb et \u00e0 bas co\u00fbt des services de sant\u00e9 devrait constituer une opportunit\u00e9 essentielle. Dans le m\u00eame temps, la compr\u00e9hension de ces enjeux constitue potentiellement une r\u00e9ponse aux critiques de l\u2019aide au Sahel formul\u00e9es depuis les ann\u00e9es 1970 (Naudet, 1999), et qui sont toujours d\u2019actualit\u00e9. Promouvoir des solutions endog\u00e8nes bas\u00e9es en grande partie sur des ressources locales constitue une voie \u00ab nouvelle \u00bb, au regard des pratiques dominantes, potentiellement \u00e0 m\u00eame de lever un certain nombre de goulots d\u2019\u00e9tranglement et de contraintes rencontr\u00e9es dans la mise en \u0153uvre des politiques publiques et des programmes de sant\u00e9. D\u00e9montrer la faisabilit\u00e9 et la pertinence de cette approche constitue un d\u00e9fi.<\/p><p>Nous avons relev\u00e9 ce d\u00e9fi dans le cadre d\u2019une recherche op\u00e9rationnelle avec des moyens r\u00e9duits3 . Un travail d\u2019identification, de documentation, de recensement et de recension syst\u00e9matique des innovations \u00ab par le bas \u00bb dans le domaine de la sant\u00e9 dans cinq r\u00e9gions du Niger et du B\u00e9nin a \u00e9t\u00e9 engag\u00e9. Il a permis de construire une typologie des innovations \u00ab par le bas \u00bb (partie 1). En parall\u00e8le, leurs porteurs ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9s et leur mise en r\u00e9seau a permis de tester, de d\u00e9velopper et de diffuser des \u00ab mod\u00e8les voyageurs locaux \u00bb. L\u2019intelligence collective des r\u00e9formateurs et leur bricologie ont conduit \u00e0 proposer des pistes de solutions aux probl\u00e8mes n\u00e9glig\u00e9s de sant\u00e9 (partie 2). Ce travail conjoint, sur la dur\u00e9e, avec les r\u00e9formateurs au plus pr\u00e8s de leur environnement, a conduit \u00e0 mieux saisir les syst\u00e8mes d\u2019innovations locales et \u00e0 en proposer une typologie (partie 3). Ce travail est venu alimenter un courtage de connaissances et l\u2019inscription de cette approche dans les politiques publiques du Niger (conclusion).<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-db7c69d elementor-widget elementor-widget-heading\" data-id=\"db7c69d\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"heading.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t<h2 class=\"elementor-heading-title elementor-size-default\">Recenser et documenter les innovations \u00ab par le bas \u00bb<\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-fffdbf6 elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"fffdbf6\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p>L\u2019activit\u00e9 centrale de cette recherche op\u00e9rationnelle \u00e9tait de documenter les innovations mises en \u0153uvre localement ainsi que la trajectoire des r\u00e9formateurs. Nos questions \u00e9taient nombreuses : Quelles sont les innovations d\u00e9ploy\u00e9es par les agents r\u00e9formateurs ? Sont-elles en mesure de constituer une masse critique ? \u00c0 quelles conditions ? Les innovations d\u00e9ploy\u00e9es par les agents r\u00e9formateurs constituent-elles un syst\u00e8me ? Si oui, ce syst\u00e8me peut-il constituer un mod\u00e8le alternatif ou compl\u00e9mentaire aux interventions verticales qui visent \u00e0 am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins, notamment en sant\u00e9 maternelle et infantile, et \u00e0 contribuer au renforcement du syst\u00e8me de sant\u00e9 ?     <\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-41a12bd elementor-widget elementor-widget-heading\" data-id=\"41a12bd\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"heading.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t<h3 class=\"elementor-heading-title elementor-size-default\">Un point de m\u00e9thode (1) : documenter les r\u00e9formes locales<\/h3>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-a5fde93 elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"a5fde93\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p>Une grille de collecte de donn\u00e9es simplifi\u00e9e a permis d\u2019inscrire les innovations dans leurs contextes, en apportant un \u00e9clairage sur leur trajectoire, les acteurs, les difficult\u00e9s et les succ\u00e8s, et les \u00e9ventuelles interactions avec d\u2019autres pratiques r\u00e9formatrices.<\/p><p>Cette documentation \u00e9crite bas\u00e9e sur des entretiens et des observations des services de sant\u00e9 s\u2019est doubl\u00e9e d\u2019une documentation audiovisuelle sous forme de sch\u00e9mas, de photographies et surtout de vid\u00e9os. Les vid\u00e9os sont tr\u00e8s utiles pour diffuser les innovations dans un contexte o\u00f9 les acteurs sont peu port\u00e9s sur la lecture. <\/p><p>Il s\u2019av\u00e8re, au sortir de cette phase de recherche-action, que de nombreux outils de documentation des innovations existent et qu\u2019un travail d\u2019alignement, notamment avec les cadres propos\u00e9s par l\u2019Organisation Mondiale de la Sant\u00e9 (OMS), doit \u00eatre engag\u00e9, tout en gardant \u00e0 l\u2019esprit la n\u00e9cessaire simplicit\u00e9 des formats et la faisabilit\u00e9 de leur remplissage par les r\u00e9formateurs eux-m\u00eames. <\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-77bdae4 elementor-widget elementor-widget-heading\" data-id=\"77bdae4\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"heading.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t<h3 class=\"elementor-heading-title elementor-size-default\"><i>Une multitude d\u2019innovations<\/i><\/h3>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-6f23385 elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"6f23385\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p>Un premier corpus d\u2019innovations identifi\u00e9es suite aux pr\u00e9c\u00e9dentes recherches du LASDEL a \u00e9t\u00e9 saisi dans une base de donn\u00e9es. Il a \u00e9t\u00e9 compl\u00e9t\u00e9 entre mai 2019 et avril 2021 suite \u00e0 l\u2019inventaire des pratiques innovantes initi\u00e9es par des r\u00e9formateurs dans les zones d\u2019interventions du programme de recherche, qui ont \u00e9t\u00e9 progressivement \u00e9tendues au fil de la compr\u00e9hension et de l\u2019exploration des r\u00e9seaux d\u2019innovation (voir partie 3). <\/p><p>Plus de 60 r\u00e9formateurs et plus de 150 innovations ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9s et document\u00e9s sur des fiches signal\u00e9tiques r\u00e9guli\u00e8rement mises \u00e0 jour, des \u00e9tudes de cas et des vid\u00e9os. Les donn\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 int\u00e9gr\u00e9es dans une base de donn\u00e9es qui a permis de caract\u00e9riser ces innovations et d\u2019en comprendre les dynamiques. <\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-a512117 elementor-widget elementor-widget-heading\" data-id=\"a512117\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"heading.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t<h3 class=\"elementor-heading-title elementor-size-default\"><i>Des innovations essentiellement endog\u00e8nes<\/i><\/h3>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-ff89d56 elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"ff89d56\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p>Les innovations retenues et document\u00e9es sont \u00e0 94 % des solutions endog\u00e8nes, c\u2019est-\u00e0-dire qui n\u2019ont fait l\u2019objet d\u2019aucun appui de partenaires et n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 pr\u00e9conis\u00e9es par la hi\u00e9rarchie.<\/p>\n<h3>Quatre exemples d\u2019innovations endog\u00e8nes<\/h3>\n<p><b>Mise en place de kits d\u2019urgence dans les salles d\u2019accouchement :<\/b> dans le cadre de la prise en charge des accouchements, un certain nombre de r\u00e9formateurs ont pris l\u2019initiative de constituer des kits d\u2019urgence dans les salles d\u2019accouchement de mani\u00e8re \u00e0 pouvoir r\u00e9agir rapidement en cas de complications. Le mat\u00e9riel utilis\u00e9 doit \u00eatre remplac\u00e9 par la parturiente ou son entourage avant la sortie des suites de couches. Cela permet d\u2019\u00e9viter : 1) de demander aux femmes de faire des d\u00e9penses en petit mat\u00e9riel m\u00e9dical qui pourrait s\u2019av\u00e9rer inutile ; et 2) de perdre du temps aux moments cruciaux. Dans les structures qui n\u2019ont pas mis en place ces kits, il est demand\u00e9 aux accompagnants de se rendre \u00e0 la pharmacie en cas de complications. Les co\u00fbts d\u2019acquisition des produits peuvent ainsi \u00eatre r\u00e9duits pour les patients qui ne sont pas oblig\u00e9s de se pr\u00e9cipiter \u00e0 la pharmacie de garde qui fait souvent face \u00e0 la structure de sant\u00e9 et qui propose des produits \u00e0 des prix \u00e9lev\u00e9s), et cela contribue \u00e0 la rotation des stocks, \u00e9vitant ainsi la p\u00e9remption de certains produits.<\/p>\n<p><b>Stock de contraceptifs confi\u00e9 \u00e0 une fille de salles pour la distribution aux communaut\u00e9s recourant peu aux services de sant\u00e9 sexuelle et reproductive :<\/b> pour rehausser les indicateurs de planification familiale et en am\u00e9liorer l\u2019accessibilit\u00e9 sociale, des r\u00e9formateurs confient \u00e0 des filles de salle un stock de contraceptifs. Le stock est renouvel\u00e9 mensuellement selon la consommation document\u00e9e dans le registre de suivi (simple cahier). La fille de salle donne des conseils dans les quartiers et assure un renouvellement des moyens de contraception (pilules et pr\u00e9servatifs essentiellement). Cette solution d\u00e9velopp\u00e9e dans diff\u00e9rents milieux, y compris dans les quartiers urbains p\u00e9riph\u00e9riques, est une approche compl\u00e9mentaire des logiques de distribution \u00e0 base communautaire (DBC) d\u00e9ploy\u00e9es dans la strat\u00e9gie de sant\u00e9 communautaire par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 mais qui reposent sur des relais communautaires, essentiellement des hommes. Ces derniers n\u2019ont bien souvent que des liens t\u00e9nus avec les structures de sant\u00e9 qui souffrent de ruptures de stock fr\u00e9quentes. Une innovation particuli\u00e8rement pertinente a \u00e9t\u00e9 de confier ces stocks \u00e0 une (jeune) fille de salle, issue d\u2019une minorit\u00e9 (Peuls), elle-m\u00eame issue d\u2019une lign\u00e9e d\u2019accoucheuses traditionnelles. Cette approche, par le choix raisonn\u00e9 de sa porteuse, favorise grandement l\u2019accessibilit\u00e9 et la confiance des femmes, notamment les femmes les plus exclues des soins, et par l\u00e0 m\u00eame contribue \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration des indicateurs de performance de la structure.<\/p>\n<p><b>Am\u00e9lioration de la r\u00e9activit\u00e9 des services d\u2019analyse biologique :<\/b> certains r\u00e9formateurs ont renforc\u00e9 la continuit\u00e9 des services des laboratoires et am\u00e9lior\u00e9 leur r\u00e9activit\u00e9, notamment en instituant un syst\u00e8me qui propose : 1) des bons de couleurs diff\u00e9rentes (rouge) pour les examens urgents, qui indiquent les heures de demande, de transmission des pr\u00e9l\u00e8vements, de r\u00e9ception au laboratoire et de retour des r\u00e9sultats d\u2019examen. Ce syst\u00e8me permet d\u2019identifier les points de blocage et les performances du syst\u00e8me ; 2) un syst\u00e8me de ligne t\u00e9l\u00e9phonique au sein de l\u2019h\u00f4pital pour que les laborantins puissent communiquer les r\u00e9sultats ou informer le service demandeur de leur disponibilit\u00e9 ; 3) un syst\u00e8me de permanence des laborantins, y compris la nuit, qui s\u2019assure que toutes les demandes d\u2019examens urgents puissent \u00eatre trait\u00e9es imm\u00e9diatement.<\/p>\n<p><b>\u00c9viter les d\u00e9penses exceptionnelles en cas d\u2019urgence :<\/b> des r\u00e9formateurs ont mis en place un syst\u00e8me \u00ab d\u2019engagement \u00bb aupr\u00e8s du surveillant militaire des structures hospitali\u00e8res r\u00e9gionales. Celui-ci est pris par les familles des patients qui s\u2019engagent \u00e0 rembourser les frais de prise en charge engag\u00e9s par l\u2019h\u00f4pital pour soigner leur parent. Cette solution permet d\u2019\u00e9viter des d\u00e9lais et des complications, et donc de r\u00e9duire les co\u00fbts de prise en charge, mais aussi d\u2019\u00e9viter que la famille ne vende en urgence ses biens pour faire face aux d\u00e9penses li\u00e9es \u00e0 la prise en charge du patient. Le respect des porteurs de tenue (militaires et policiers) conduit \u00e0 de tr\u00e8s hauts taux de remboursement de ces avances de paiement des frais de sant\u00e9 et a conduit \u00e0 une mise \u00e0 l\u2019\u00e9chelle progressive de ce dispositif<\/p>\n<p>Les 6 % d\u2019innovations document\u00e9es dans la base de donn\u00e9es qui ne sont pas endog\u00e8nes sont des innovations initi\u00e9es par un partenaire mais qui ont fait l\u2019objet d\u2019une appropriation et d\u2019adaptations locales fortes.<\/p>\n<h4>Deux exemples d\u2019innovations non endog\u00e8nes<\/h4>\n<p><b>Le syst\u00e8me de \u00ab centime additionnel \u00bb<\/b> permet de d\u00e9velopper des syst\u00e8mes d\u2019\u00e9vacuation sanitaire gratuits, dont le co\u00fbt pr\u00e9pay\u00e9 est mutualis\u00e9 et proche de l\u2019\u00e9quilibre comptable. Le principe initial est de mobiliser des ressources locales : 100 francs CFA par consultation, compl\u00e9t\u00e9s par une contribution des mairies, des personnes de la diaspora, des gros commer\u00e7ants et des hommes politiques, parfois aussi par des contributions en nature en percevant une mesure de mil apr\u00e8s les r\u00e9coltes. Le centime additionnel permet de raccourcir les d\u00e9lais de prise en charge et de r\u00e9f\u00e9rence vers une structure hospitali\u00e8re. Ce syst\u00e8me, initi\u00e9 par la Coop\u00e9ration Technique Belge, a fait tache d\u2019huile, port\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chelle r\u00e9gionale par une ONG puis relay\u00e9 par des ONG m\u00e9dicales internationales, mais parfois sans (Diarra, 2012).<\/p>\n<p><b>Le Surge Nutrition4<\/b> est une bo\u00eete \u00e0 outils d\u00e9velopp\u00e9e par l\u2019ONG CONCERN en vue d\u2019am\u00e9liorer la pr\u00e9paration et la r\u00e9ponse \u00e0 la hausse saisonni\u00e8re des cas de malnutrition. Il est bas\u00e9 sur un diagnostic et une planification communautaire et s\u2019appuie sur une mobilisation des ressources locales, compl\u00e9t\u00e9es dans les phases de pic d\u2019activit\u00e9 par les \u00e9quipes cadres de district et des programmes de plateformes multifonctionnelles (PTF). Nous reviendrons plus loin sur la place d\u00e9terminante des r\u00e9formateurs dans la trajectoire de cette strat\u00e9gie au Niger (Caremel &amp; Issoufou, 2021). Le Surge Nutrition a \u00e9t\u00e9 \u00e9tendu dans certaines structures \u00e0 d\u2019autres pathologies (paludisme, IRA\u2026). Le passage d\u2019une entr\u00e9e par pathologie \u00e0 une approche globale de pr\u00e9paration des pics d\u2019activit\u00e9 au niveau des services est en phase d\u2019\u00eatre normalis\u00e9 et inscrit dans une strat\u00e9gie nationale au Niger. Ces solutions sont pour moiti\u00e9 des r\u00e9ponses palliatives \u00e0 des dysfonctionnements du syst\u00e8me de sant\u00e9 \u2013 mobilisant de l\u2019argent au-del\u00e0 des forfaits pr\u00e9\u00e9tablis pour le centime additionnel, en d\u00e9veloppant un syst\u00e8me ad hoc en r\u00e9ponse aux faiblesses de la microplanification et de l\u2019analyse des donn\u00e9es \u2013 ; et pour moiti\u00e9 des solutions nouvelles, parfois inattendues, \u00e0 des probl\u00e8mes courants.<\/p>\n<h3><i>Des innovations d\u00e9ploy\u00e9es dans des structures de premi\u00e8re ligne<\/i><\/h3>\n<p>Les innovations ont \u00e9t\u00e9 majoritairement identifi\u00e9es dans des structures de premi\u00e8re ligne (CSI : 49 %), dans les h\u00f4pitaux de district (13 %) et dans des structures de seconde r\u00e9f\u00e9rence (centre hospitalier r\u00e9gional et centre de sant\u00e9 m\u00e8re-enfant : 26 %). Les autres innovations sont essentiellement le fait des \u00e9quipes cadres de district (12 %).<\/p>\n<p>Selon le site, on retrouve des innovations relativement diff\u00e9rentes. Ce constat a conduit \u00e0 proposer l\u2019introduction d\u2019une premi\u00e8re typologie des innovations.<\/p>\n<h3><i>Des innovations \u00ab palliatives \u00bb et \u00ab m\u00e9lioratives \u00bb<\/i><\/h3>\n<p>Certaines innovations peuvent \u00eatre regroup\u00e9es en deux id\u00e9al-types principaux. Nous avons ainsi distingu\u00e9 les pratiques r\u00e9formatrices qui rel\u00e8vent plut\u00f4t d\u2019innovations \u00ab palliatives \u00bb et celles qui rel\u00e8vent plut\u00f4t d\u2019innovations \u00ab m\u00e9lioratives \u00bb. Elles repr\u00e9sentent respectivement 48 % et 52 % des innovations document\u00e9es.<\/p>\n<p>Par innovation palliative, on entend une solution in\u00e9dite porteuse de changement qui att\u00e9nue les sympt\u00f4mes des dysfonctionnements de la structure de sant\u00e9, sans (forc\u00e9ment) agir sur leurs causes ; qui est souvent en contradiction avec les normes officielles et certaines attentes ou recommandations, dans le sens o\u00f9 elle peut avoir des cons\u00e9quences potentielles non souhait\u00e9es ; mais qui contribue, globalement, \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration du service.<\/p>\n<h4>Trois exemples d\u2019innovations palliatives<\/h4>\n<p><b>La pose syst\u00e9matique d\u2019un cath\u00e9ter pour les parturientes en phase active de travail<\/b> a \u00e9t\u00e9 initi\u00e9e par une directrice de maternit\u00e9 pour faire face \u00e0 des probl\u00e8mes de comp\u00e9tences des sage-femmes (difficult\u00e9s \u00e0 trouver une veine pour piquer dans l\u2019urgence), et \u00e0 l\u2019absence de monitorage du travail (non-usage du partogramme ou remplissage a posteriori, d\u2019o\u00f9 le nom de \u00ab postogramme \u00bb). La pose syst\u00e9matique du cath\u00e9ter permet de faire passer les produits en intraveineuse, notamment en cas d\u2019h\u00e9morragie. Cette innovation d\u00e9ploy\u00e9e suite au d\u00e9c\u00e8s d\u2019une femme dans une maternit\u00e9 est aujourd\u2019hui utilis\u00e9e de mani\u00e8re syst\u00e9matique par les sage-femmes qui exercent dans cette structure, mais aussi par toutes celles qui y sont pass\u00e9es et qui sont aujourd\u2019hui responsables de maternit\u00e9s, priv\u00e9es ou publiques, \u00e0 Zinder, Maradi, Niamey\u2026 Cette pratique est une r\u00e9ponse concr\u00e8te et simple mais qui n\u2019est pas conforme aux recommandations de l\u2019OMS transcrites dans les protocoles nationaux qui r\u00e9servent la pose de cath\u00e9ters aux complications et quand il y a n\u00e9cessit\u00e9 de faire passer un produit en intraveineuse. Cette limitation est notamment expliqu\u00e9e par le risque accru d\u2019infections nosocomiales que repr\u00e9sente la pose de ces dispositifs.<\/p>\n<p><b>Le centime additionnel <\/b>consiste \u00e0 requ\u00e9rir le versement de 100 francs CFA sur toutes les consultations pour garantir une \u00e9vacuation en cas d\u2019urgence ou la tarification de 50 \u00e0 100 francs CFA pour la plastification des carnets de sant\u00e9 (gratuits), pour couvrir certains co\u00fbts de fonctionnement des structures, notamment l\u2019acquisition du mat\u00e9riel et des produits d\u2019hygi\u00e8ne. Si ces pratiques permettent d\u2019assurer des \u00e9vacuations des cas urgents et l\u2019hygi\u00e8ne dans les structures de sant\u00e9 \u2013 deux services essentiels \u00e0 la qualit\u00e9 et \u00e0 la continuit\u00e9 des soins \u2013, elles se posent en faux de la politique de gratuit\u00e9 des soins pour certains patients (enfants de moins de 5 ans) ou services (consultations pr\u00e9natales [CPN], planification familiale\u2026).<\/p>\n<p><b>Une nomination honorifique pour contourner les r\u00e8gles sociales et la chefferie.<\/b> . La maternit\u00e9 d\u2019un h\u00f4pital de district voyait ses performances r\u00e9duites du fait de probl\u00e8mes li\u00e9s \u00e0 sa responsable. Dans un contexte o\u00f9 les sanctions sont difficiles \u00e0 faire appliquer en g\u00e9n\u00e9ral, \u00e9carter cette personne \u00e9tait impossible car elle \u00e9tait de la famille du chef de canton, elle \u00e9tait intouchable. Pour contourner le probl\u00e8me, le directeur de l\u2019h\u00f4pital a d\u00e9cid\u00e9 de la nommer infirmi\u00e8re major de l\u2019h\u00f4pital. Cette fonction honorifique aux contours flous pr\u00e9sent\u00e9e comme une promotion, et donc ne pouvant \u00eatre refus\u00e9e par la sage-femme tout comme le chef de canton, a permis d\u2019\u00e9carter celle-ci et a conduit \u00e0 la reprise en main de la maternit\u00e9. Le message envoy\u00e9 est bien \u00e9videmment probl\u00e9matique : une personne incomp\u00e9tente n\u2019est pas sanctionn\u00e9e mais promue. Mais cette solution permet une prise en charge de meilleure qualit\u00e9 des parturientes du district sanitaire.<\/p>\n<p>Les innovations m\u00e9lioratives, quant \u00e0 elles, sont des solutions in\u00e9dites porteuses de changement qui contribuent, globalement, \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration du service d\u00e9livr\u00e9 en apportant une r\u00e9ponse \u00e0 un dysfonctionnement dont elle traite la cause, ou en solutionnant des contraintes auxquelles le dispositif de soins fait face sans cons\u00e9quence n\u00e9gative pour les patients.<\/p>\n<h4>Un exemple type d\u2019innovation m\u00e9liorative<\/h4>\n<p><b>Les syst\u00e8mes de r\u00e9f\u00e9rence et de contre-r\u00e9f\u00e9rence<\/b> sont habituellement organis\u00e9s autour de la transmission de fiches en papier, souvent indisponibles et remplac\u00e9es par des feuilles volantes, arrach\u00e9es de cahiers d\u2019\u00e9coliers et achemin\u00e9es par les ambulanciers au moment de l\u2019\u00e9vacuation des patients. Elles doivent \u00eatre r\u00e9cup\u00e9r\u00e9es et compl\u00e9t\u00e9es selon la suite des soins \u00e0 prodiguer au patient, puis rang\u00e9es dans des casiers d\u00e9di\u00e9s pour les ramener aux structures de premi\u00e8re ligne. Ces fiches de contre-r\u00e9f\u00e9rence ne sont pas syst\u00e9matiquement compl\u00e9t\u00e9es par les soignants des structures hospitali\u00e8res, et sont souvent oubli\u00e9es ou perdues par les ambulanciers, ce qui met en p\u00e9ril la continuit\u00e9 de soins et la formation du personnel dans les structures de sant\u00e9 p\u00e9riph\u00e9riques par les soignants du niveau de r\u00e9f\u00e9rence.<\/p>\n<p>Pour pallier ces probl\u00e8mes, un centre de sant\u00e9 m\u00e8re-enfant (CSME), c\u2019est-\u00e0-dire une structure hospitali\u00e8re r\u00e9gionale sp\u00e9cialis\u00e9e, a mis en place un groupe WhatsApp de r\u00e9f\u00e9rence\/contre-r\u00e9f\u00e9rence pour les femmes enceintes. Les gyn\u00e9cologues du CSME font des retours sur les cas transf\u00e9r\u00e9s aux membres du groupe qui r\u00e9unissait initialement les maternit\u00e9s de la ville dans laquelle le CSME est implant\u00e9 avant que le groupe ne soit \u00e9tendu \u00e0 tous les h\u00f4pitaux de district de la r\u00e9gion. Les contrer\u00e9f\u00e9rences d\u00e9ploy\u00e9es dans ce syst\u00e8me sont anonymes (patient et structure \u00e9mettrice), articulent les fiches de r\u00e9f\u00e9rence papier photographi\u00e9es et surtout les analyses des gyn\u00e9cologues qui ont pris en charge la patiente. Elles pr\u00e9sentent leur analyse, les insuffisances constat\u00e9es, les am\u00e9liorations \u00e0 mettre en place et le rappel des conduites \u00e0 tenir pour la suite. Le caract\u00e8re quasi instantan\u00e9 de ces retours (qui sont faits la plupart du temps dans la journ\u00e9e qui suit la prise en charge) op\u00e9rationnalise la contre-r\u00e9f\u00e9rence en la d\u00e9partissant des contraintes mat\u00e9rielles de la transmission (papier, acheminement par v\u00e9hicule) et assure la diffusion des recommandations \u00e0 tous les praticiens de la r\u00e9gion qui pourraient se trouver face \u00e0 de telles situations. Enfin, elle permet une \u00e9mulation positive entre les structures de premi\u00e8re ligne et r\u00e9affirme la fonction des CSME comme p\u00f4les d\u2019encadrement de formation continue.<\/p>\n<p>Les innovations palliatives et m\u00e9lioratives sont des id\u00e9aux-types, il existe finalement assez peu de forme pure de chacun\u2026 D\u00e9velopper une innovation m\u00e9liorative conduit souvent \u00e0 remettre en cause une organisation \u00e9tablie (principe de l\u2019innovation), \u00e0 une prise de risque (pour les agents, la structure ou les patients) et \u00e0 la d\u00e9finition de nouveaux \u00e9quilibres, qui doivent \u00eatre n\u00e9goci\u00e9s entre les parties prenantes de la d\u00e9livrance des soins pour maximiser les r\u00e9sultats et r\u00e9duire les risques.<\/p>\n<p>N\u00e9anmoins, tenant compte de la difficult\u00e9 \u00e0 classer les innovations et la n\u00e9cessit\u00e9 de consid\u00e9rer les effets n\u00e9gatifs induits, le constat suivant peut \u00eatre fait : les innovations palliatives se retrouvent plut\u00f4t dans les structures de premi\u00e8re ligne, tandis que les innovations m\u00e9lioratives sont plut\u00f4t concentr\u00e9es dans les structures de r\u00e9f\u00e9rence et au niveau des \u00e9quipes d\u2019encadrement. Ce constat s\u2019explique, en partie, par les plus grandes latitudes financi\u00e8res en mati\u00e8re de ressources humaines et organisationnelles des h\u00f4pitaux et des \u00e9quipes d\u2019encadrement. Ce constat invite \u00e0 trouver des solutions syst\u00e9miques pour lib\u00e9rer le potentiel d\u2019innovation m\u00e9liorative qui existe, mais qui n\u2019est pas mobilis\u00e9 dans les structures p\u00e9riph\u00e9riques, notamment en rendant effectifs des moyens et des marges de man\u0153uvre \u00e0 ce niveau.<\/p>\n<p>De ce constat en d\u00e9coule un second : les innovations, notamment palliatives, se concentrent sur des fonctions ou piliers \u00ab soft \u00bb, largement immat\u00e9riels, du syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n<h3><i>Des innovations qui apportent des solutions<\/i><\/h3>\n<p>Les innovations \u00ab par le bas \u00bb document\u00e9es apportent essentiellement des r\u00e9ponses \u00e0 des probl\u00e8mes de gouvernance (22 %), de ressources humaines de sant\u00e9 (22 %) et de prestations de services (30 %). Les innovations identifi\u00e9es qui r\u00e9pondent aux d\u00e9fis d\u2019am\u00e9lioration de l\u2019information sanitaire, du financement et de la disponibilit\u00e9 des m\u00e9dicaments et technologies sont plus rares.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-15950 size-full\" src=\"https:\/\/www.globalafricasciences.org\/wp-content\/uploads\/2025\/10\/Capture-decran-2025-10-02-a-12.06.45.png\" alt=\"\" width=\"1426\" height=\"1070\"><\/p>\n<p>N\u00e9anmoins, il convient d\u2019aller au-del\u00e0 de cette lecture quantitative. Les innovations d\u00e9ploy\u00e9es pour r\u00e9pondre aux faiblesses des syst\u00e8mes d\u2019information sanitaire, ou au manque de disponibilit\u00e9 des produits pharmaceutiques, si elles sont peu nombreuses et isol\u00e9es, n\u2019en constituent pas moins des innovations cl\u00e9s ou de rupture.<\/p>\n<h4>Trois exemples d\u2019innovations isol\u00e9es ayant des effets importants sur l\u2019information sanitaire, la disponibilit\u00e9 des produits, et les services de biologie et d\u2019imagerie biom\u00e9dicale dans les structures p\u00e9riph\u00e9riques<\/h4>\n<p><b>Contribution des syst\u00e8mes de centimes additionnels \u00e0 l\u2019approvisionnement au dernier kilom\u00e8tre. <\/b>En plus d\u2019apporter des r\u00e9ponses aux probl\u00e8mes logistiques d\u2019\u00e9vacuation sanitaire (carburant, vidange, entretien courant et d\u2019usure des ambulances), le centime additionnel conduit \u00e0 des liaisons r\u00e9guli\u00e8res entre h\u00f4pitaux de district et CSI. Ces occasions sont saisies par les \u00e9quipes cadres de district et les structures de sant\u00e9 pour acheminer les commandes de m\u00e9dicaments jusqu\u2019au dernier kilom\u00e8tre, favorisant un approvisionnement r\u00e9gulier, une plus grande rotation des stocks et une r\u00e9duction des ruptures en p\u00e9riph\u00e9rie, tout en r\u00e9duisant les co\u00fbts d\u2019acheminement, traditionnellement \u00e0 la charge des CSI.<\/p>\n<p><b>Syst\u00e8mes locaux pour am\u00e9liorer le remplissage des registres de base de l\u2019information sanitaire.<\/b> Dans les structures de premi\u00e8re ligne comme dans un grand nombre de services hospitaliers, la compl\u00e9tude et la promptitude des rapports d\u2019activit\u00e9 et la remont\u00e9e des informations sanitaires font d\u00e9faut. Cette t\u00e2che est souvent confi\u00e9e au major du CSI ou du service, mais le remplissage des supports est n\u00e9glig\u00e9 par les autres membres de l\u2019\u00e9quipe, ce qui d\u00e9bouche en fin de mois sur un \u00ab bricolage \u00bb. Certains r\u00e9formateurs ont d\u00e9velopp\u00e9 une strat\u00e9gie de responsabilisation du personnel dans la production des donn\u00e9es \u00e0 travers des logiques de d\u00e9pendance crois\u00e9e. L\u2019approche conduit le responsable d\u2019une structure \u00e0 nommer un responsable pour le remplissage d\u2019un registre ou des supports de reporting aff\u00e9rents. Cette d\u00e9l\u00e9gation de t\u00e2ches conduit \u00e0 une responsabilisation du personnel, sa meilleure compr\u00e9hension des diff\u00e9rents supports et l\u2019inscrit dans des logiques de d\u00e9pendances r\u00e9ciproques. Cette strat\u00e9gie de mobilisation des soignants dans le remplissage des documents quotidiens est compl\u00e9t\u00e9e par une implication du personnel de premi\u00e8re ligne dans la compilation des donn\u00e9es sous forme de statistiques dans les rapports mensuels. Cela renforce la compl\u00e9tude et la promptitude de la remont\u00e9e des donn\u00e9es, m\u00eame en cas d\u2019absence du major, et permet de d\u00e9velopper un regard critique sur le fonctionnement du service.<\/p>\n<p><b>Strat\u00e9gie pour am\u00e9liorer l\u2019entretien du mat\u00e9riel biom\u00e9dical et d\u2019imagerie.<\/b> Le laboratoire et la radiologie constituent des services cl\u00e9s de l\u2019offre de soins des structures hospitali\u00e8res. Ils sont aussi des services qui g\u00e9n\u00e8rent des ressources financi\u00e8res essentielles au fonctionnement quotidien des h\u00f4pitaux. Malheureusement, les pannes fr\u00e9quentes limitent l\u2019offre de soins, les recettes de la structure, et d\u00e9tournent une partie des patients vers le priv\u00e9, ou les obligent \u00e0 des voyages co\u00fbteux pour faire leurs examens. Une solution a \u00e9t\u00e9 d\u00e9ploy\u00e9e par les r\u00e9formateurs. Ils ont am\u00e9lior\u00e9 les contrats de maintenance pass\u00e9s avec les prestataires priv\u00e9s en charge de l\u2019entretien et de la r\u00e9paration des appareils d\u2019analyse biologique et de radiographie. Ils ont introduit des conditions contractuelles particuli\u00e8res qui incluent la formation des techniciens de ces services \u00e0 l\u2019entretien pr\u00e9ventif et curatif de leurs \u00e9quipements. Cette strat\u00e9gie, l\u00e0 o\u00f9 elle a \u00e9t\u00e9 d\u00e9ploy\u00e9e, conduit \u00e0 r\u00e9duire drastiquement les taux de panne et a permis de d\u00e9gager des marges financi\u00e8res importantes dans les services de laboratoire et de radiologie. Cette continuit\u00e9 de l\u2019offre a attir\u00e9 des patients du priv\u00e9. Les moyens mobilis\u00e9s ont permis l\u2019achat de r\u00e9actifs et de nouveaux appareils.<\/p>\n<p>Les innovations analys\u00e9es visent en priorit\u00e9 \u00e0 am\u00e9liorer la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins (36 %) et la r\u00e9activit\u00e9 des services (26 %). Elles contribuent de mani\u00e8re secondaire \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la couverture sanitaire, permettant de syst\u00e9matiser certaines innovations, et \u00e0 la p\u00e9rennit\u00e9 des services.<\/p>\n<p>Le travail de recensement et de recension des innovations \u2013 men\u00e9 avec des moyens limit\u00e9s \u2013 a permis de montrer qu\u2019un nombre important de pratiques r\u00e9formatrices existent au c\u0153ur du syst\u00e8me de sant\u00e9. Ces innovations apportent des r\u00e9ponses partielles mais essentielles \u00e0 des probl\u00e8mes n\u00e9glig\u00e9s des syst\u00e8mes de sant\u00e9. Elles contribuent localement, de mani\u00e8re d\u00e9terminante, \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins. Leur documentation et leur traitement sous forme de base de donn\u00e9es ont permis de commencer \u00e0 les caract\u00e9riser \u00e0 travers des typologies et des analyses de convergence. L\u2019analyse de leur trajectoire conduit \u00e0 souligner que ces innovations sont rarement reconnues par les pairs et la hi\u00e9rarchie. Cette reconnaissance constitue un enjeu cl\u00e9 qui invite \u00e0 s\u2019int\u00e9resser aux porteurs et \u00e0 leurs innovations.<\/p>\n<h2>Les r\u00e9formes \u00ab par le bas \u00bb : un syst\u00e8me humain, trop humain<\/h2>\n<h3><i>L\u2019impossible d\u00e9finition d\u2019un profil type de r\u00e9formateur<\/i><\/h3>\n<p>Les innovations locales recens\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9es et mises en \u0153uvre, souvent de mani\u00e8re it\u00e9rative, par une soixantaine de r\u00e9formateurs, essentiellement dans des structures de premi\u00e8re ligne, mais aussi au niveau de structures de deuxi\u00e8me r\u00e9f\u00e9rence. L\u2019analyse des trajectoires personnelles et professionnelles de ces r\u00e9formateurs a \u00e9t\u00e9 initi\u00e9e et doit encore \u00eatre compl\u00e9t\u00e9e par des r\u00e9cits de vie. Les informations disponibles illustrent la grande diversit\u00e9 de leurs profils : ils sont en effet tr\u00e8s diff\u00e9rents dans leurs fonctions (filles de salle, membres de Comit\u00e9 de Gestion (COGES), infirmiers, m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, sp\u00e9cialistes, administrateurs\u2026) comme dans leurs trajectoires (formation de base compl\u00e9t\u00e9e ou non par des \u00e9tudes compl\u00e9mentaires, parfois \u00e0 l\u2019\u00e9tranger). Il s\u2019av\u00e8re impossible de d\u00e9finir un profil type.<\/p>\n<p>Il faut ici noter que nous nous sommes essentiellement concentr\u00e9s sur le personnel de sant\u00e9, laissant de c\u00f4t\u00e9 certaines innovations et certains r\u00e9formateurs identifi\u00e9s dans d\u2019autres domaines : agents de sant\u00e9 communautaires, COGES et mairies.<\/p>\n<p>Il est n\u00e9anmoins important de souligner que la plupart des r\u00e9formateurs au sein du syst\u00e8me de sant\u00e9 ont \u00e9t\u00e9 influenc\u00e9s au cours de leur trajectoire professionnelle par d\u2019autres r\u00e9formateurs ou ont \u00e9t\u00e9 pouss\u00e9s par des circonstances particuli\u00e8res \u00e0 sortir du fonctionnement routinier du syst\u00e8me de sant\u00e9. Ce constat conforte l\u2019id\u00e9e d\u2019un fonctionnement spontan\u00e9 en r\u00e9seaux des r\u00e9formateurs et de dynamiques incr\u00e9mentielles des innovations.<\/p>\n<h3><i>D\u00e9faut de reconnaissance et isolement<\/i><\/h3>\n<p>N\u00e9anmoins, si le r\u00e9seau et les logiques d\u2019interconnaissance sont essentiels \u00e0 la maturation des r\u00e9formateurs, ils sont bien souvent circonstanciels, pr\u00e9sents et cruciaux \u00e0 un moment de leur trajectoire personnelle mais rarement pr\u00e9sents sur le temps long. Ainsi au quotidien, les r\u00e9formateurs sont quasiment tous confront\u00e9s \u00e0 des probl\u00e8mes identiques et leur exercice est essentiellement solitaire, caract\u00e9ris\u00e9 par une absence de soutien et un d\u00e9faut de reconnaissance par leur hi\u00e9rarchie. Tous mettent en avant la pr\u00e9carit\u00e9 de leur statut et la fragilit\u00e9, de ce fait, des innovations qu\u2019ils d\u00e9ploient.<\/p>\n<h3><i>Mettre en r\u00e9seau les r\u00e9formateurs<\/i><\/h3>\n<p>Ces deux contraintes ont conduit, d\u2019une part, \u00e0 chercher \u00e0 inscrire les r\u00e9formateurs dans des r\u00e9seaux d\u2019interconnaissance du type \u00ab communaut\u00e9 de pratiques \u00bb et, d\u2019autre part, \u00e0 sensibiliser la hi\u00e9rarchie de l\u2019\u00e9quipe cadre de district jusqu\u2019au minist\u00e8re \u00e0 l\u2019importance des innovations locales. Les d\u00e9fis derri\u00e8re ces enjeux sont multiples. Il s\u2019agit notamment de contribuer \u00e0 : 1) sortir les r\u00e9formateurs de leur isolement ; 2) faire reconna\u00eetre leur travail par leurs pairs et leur hi\u00e9rarchie ; 3) faire \u00e9merger une communaut\u00e9 de pratiques de r\u00e9formateurs ; 4) favoriser la circulation des innovations ; 5) faire \u00e9merger de nouvelles id\u00e9es, les tester sur le terrain et les diffuser ; et 6) faire reconna\u00eetre ces dynamiques en leur faisant atteindre une masse critique.<\/p>\n<p>Pour ce faire, diff\u00e9rentes approches ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9ploy\u00e9es de concert avec les r\u00e9formateurs. En s\u2019appuyant sur le recensement des r\u00e9formateurs et de leurs innovations, la documentation des innovations et leur int\u00e9gration dans une base de donn\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 organis\u00e9es :<\/p>\n<p>\u2013 <b>Une \u00e9cole professionnelle du LASDEL<\/b> \u00e0 destination du personnel de sant\u00e9 a non seulement permis de rep\u00e9rer certains r\u00e9formateurs, mais a aussi \u00e9t\u00e9 un lieu de rencontres et d\u2019\u00e9changes. Les trois sessions ont g\u00e9n\u00e9r\u00e9 un climat de dialogue, de confiance et de travail entre les chercheurs et les r\u00e9formateurs, elles ont permis la prise en compte des contraintes et des pratiques r\u00e9elles dans les formations sanitaires, et une familiarisation avec les savoirs produits par le LASDEL. Les participants ont \u00e9t\u00e9 initi\u00e9s \u00e0 la recherche qualitative. Ils ont pu partager les innovations qu\u2019ils d\u00e9ploient.<\/p>\n<p>\u2013 <b>La mise en place de groupes WhatsApp<\/b> a permis d\u2019engager des \u00e9changes directs au sein de la communaut\u00e9 des r\u00e9formateurs qui ont partag\u00e9 leurs id\u00e9es sous la forme de visuels (vid\u00e9os, photographies\u2026), communiqu\u00e9 sur leurs innovations, d\u00e9battu sur certaines innovations probl\u00e9matiques, et mis \u00e0 jour les activit\u00e9s de la recherche op\u00e9rationnelle\u2026<\/p>\n<p><b>\u2013 Des voyages d\u2019\u00e9tudes<\/b> ont \u00e9t\u00e9 organis\u00e9s afin de permettre aux uns de d\u00e9couvrir les innovations des autres et de comprendre comment les contraintes ont \u00e9t\u00e9 surmont\u00e9es, d\u2019engager une discussion directe avec les parties prenantes, et d\u2019appr\u00e9cier l\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e9ventuel et les modalit\u00e9s d\u2019adaptation potentielle des innovations observ\u00e9es dans leurs structures d\u2019origine.<\/p>\n<p>Cette mise en r\u00e9seau a permis d\u2019identifier de nouveaux r\u00e9formateurs, mais aussi de faire voyager des solutions locales entre les sites et les r\u00e9formateurs. Ce faisant, les innovations ont \u00e9t\u00e9 confront\u00e9es \u00e0 de nouveaux contextes, se sont inscrites dans de nouvelles dynamiques sociales et techniques locales, et ont d\u00fb s\u2019adapter et \u00e9voluer.<\/p>\n<h4>Deux exemples d\u2019innovations adapt\u00e9es \u00e0 de nouvelles structures suite \u00e0 un voyage d\u2019\u00e9tudes<\/h4>\n<p><b>Le syst\u00e8me d\u2019alerte pr\u00e9coce p\u00e9diatrique<\/b> (SAPP) est un outil de suivi de l\u2019\u00e9tat des patients via un syst\u00e8me de score \u00e9tabli \u00e0 partir des constantes. Le calcul et l\u2019\u00e9volution du score permettent de d\u00e9cider \u00e0 quel moment faire \u00e9voluer les prescriptions de prise en charge et recourir \u00e0 l\u2019avis d\u2019un m\u00e9decin. D\u00e9ploy\u00e9 par M\u00e9decins sans fronti\u00e8res (MSF) pour les programmes p\u00e9diatriques, cet outil a s\u00e9duit les r\u00e9formateurs du Centre Hospitalier R\u00e9gional de Tahoua lors d\u2019un voyage d\u2019\u00e9tudes. Ils l\u2019ont mis en \u0153uvre dans leur service p\u00e9diatrique mais aussi dans leur service \u00ab sant\u00e9 femme \u00bb. Les premiers r\u00e9sultats enregistr\u00e9s sont tr\u00e8s int\u00e9ressants. Dans un contexte de p\u00e9nurie de m\u00e9decins, ce syst\u00e8me a permis de les mobiliser sur les cas les plus critiques et de mieux g\u00e9rer le recours \u00e0 leur avis par les infirmiers.<\/p>\n<p><b>\u00c9volution et extension du syst\u00e8me de groupe WhatsApp pour la r\u00e9f\u00e9rence et la contrer\u00e9f\u00e9rence.<\/b> D\u00e9velopp\u00e9 par les r\u00e9formateurs de la r\u00e9gion de Maradi, le syst\u00e8me de r\u00e9f\u00e9rence\/contrer\u00e9f\u00e9rence d\u00e9mat\u00e9rialis\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 un groupe WhatsApp (voir ci-dessus) a \u00e9t\u00e9 saisi par des r\u00e9formateurs des h\u00f4pitaux de Tahoua qui en ont un syst\u00e8me conjoint aux deux structures de r\u00e9f\u00e9rence, pour la prise en charge des accouchements dystociques, mais aussi des cas d\u2019urgence p\u00e9diatrique.<\/p>\n<p>Une communaut\u00e9 de pratiques s\u2019est donc constitu\u00e9e qui contribue \u00e0 sortir les r\u00e9formateurs de leur isolement, \u00e0 faire reconna\u00eetre par leur hi\u00e9rarchie leur contribution \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration du fonctionnement du syst\u00e8me de sant\u00e9, et \u00e0 favoriser la diffusion des innovations \u00ab par le bas \u00bb par une adaptation pragmatique \u00e0 des contextes nouveaux.<\/p>\n<h3><i>Faire \u00e9merger des propositions d\u2019innovations gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019intelligence collective<\/i><\/h3>\n<p>Au-del\u00e0 d\u2019une n\u00e9cessit\u00e9 op\u00e9rationnelle, la mise en r\u00e9seau des r\u00e9formateurs constitue une occasion int\u00e9ressante de mobiliser l\u2019intelligence collective de ces acteurs et leur connaissance du terrain pour explorer de nouvelles pistes de travail et de r\u00e9formes, notamment pour des enjeux non couverts par les innovations document\u00e9es et qui constituent pourtant des n\u0153uds critiques pour am\u00e9liorer la d\u00e9livrance des services de sant\u00e9 ou lib\u00e9rer des \u00e9nergies du syst\u00e8me. C\u2019est ce potentiel que nous avons cherch\u00e9 \u00e0 explorer \u00e0 travers un \u00ab atelier d\u2019experts contextuels \u00bb.<\/p>\n<h4>Un point de m\u00e9thode (2) : des n\u0153uds critiques du syst\u00e8me de sant\u00e9 soumis aux r\u00e9formateurs de terrain \u2013 l\u2019atelier d\u2019experts contextuels<\/h4>\n<p>Il existe de nombreux n\u0153uds critiques (goulots d\u2019\u00e9tranglement et probl\u00e8mes r\u00e9currents) auxquels le syst\u00e8me de sant\u00e9 nig\u00e9rien et ses partenaires n\u2019ont jamais trouv\u00e9 de solution. Nous avons d\u00e9cid\u00e9 d\u2019en soumettre certains aux r\u00e9formateurs de terrain, en tant qu\u2019\u00ab experts contextuels \u00bb.<\/p>\n<p>Un atelier regroupant une vingtaine de r\u00e9formateurs a \u00e9t\u00e9 organis\u00e9 en leur proposant de discuter de trois n\u0153uds critiques : le non-remplissage des partogrammes durant l\u2019accouchement, la nonfaisabilit\u00e9 des consultations pr\u00e9natales recentr\u00e9es (CPN-R), et l\u2019inefficacit\u00e9 des supervisions.<\/p>\n<p>Un diagnostic des causes de ces probl\u00e8mes a \u00e9t\u00e9 conduit de mani\u00e8re coll\u00e9giale par les r\u00e9formateurs avant que ces derniers ne proposent des modifications ou am\u00e9nagements de ces activit\u00e9s, afin de les rendre compatibles avec les formations sanitaires au Niger.<\/p>\n<p>L\u2019atelier d\u2019experts contextuels a confirm\u00e9 la pertinence de regrouper des r\u00e9formateurs autour de sujets complexes et de s\u2019appuyer sur leurs exp\u00e9riences individuelles et l\u2019intelligence collective pour faire \u00e9merger des solutions pragmatiques, souvent tr\u00e8s diff\u00e9rentes des r\u00e9formes top-down qui sont propos\u00e9es par les experts internationaux et les cadres du minist\u00e8re de la Sant\u00e9.<\/p>\n<p>Si la d\u00e9marche appara\u00eet prometteuse, un travail approfondi de discussion, de diffusion et d\u2019accompagnement des solutions identifi\u00e9es dans le cadre de ces ateliers doit \u00eatre engag\u00e9 pour assurer leur mise en \u0153uvre effective par les partenaires techniques et financiers, les cadres du minist\u00e8re et les responsables locaux.<\/p>\n<h2>Analyse des syst\u00e8mes locaux : typologie des formes et des mod\u00e8les d\u2019innovation<\/h2>\n<p>Documenter les r\u00e9formes \u00ab par le bas \u00bb, accompagner les r\u00e9formateurs, organiser ces donn\u00e9es en croisant les entr\u00e9es qualitatives et quantitatives permet d\u2019esquisser une typologie des dynamiques sous-jacentes de r\u00e9formes locales des syst\u00e8mes de sant\u00e9.<\/p>\n<p>Si la base de donn\u00e9es permet de calculer des moyennes, des \u00e9carts-types et des degr\u00e9s de dispersion d\u2019innovation par structure ou par r\u00e9formateur, cet exercice reste largement artificiel car il tend \u00e0 masquer la diversit\u00e9 des structures, des situations et des dynamiques. Il nous semble pour le moment plus pertinent de nous int\u00e9resser \u00e0 celles-ci et aux typologies qui peuvent en \u00eatre tir\u00e9es et qui contribuent \u00e0 expliquer les dynamiques et les processus de r\u00e9formes \u00ab par le bas \u00bb \u00e0 l\u2019\u0153uvre dans les syst\u00e8mes de sant\u00e9 que nous avons \u00e9tudi\u00e9s.<\/p>\n<h3><i>Des innovations isol\u00e9es ?<\/i><\/h3>\n<p>Un premier constat est qu\u2019il existe des innovations isol\u00e9es. Celles-ci, mis \u00e0 part leur isolement, sont assez similaires aux autres r\u00e9formes document\u00e9es. Ces innovations isol\u00e9es ne repr\u00e9sentent qu\u2019une faible partie des innovations que nous avons \u00e9tudi\u00e9es. Nous sommes tent\u00e9s, sur une base empirique, de consid\u00e9rer qu\u2019une des caract\u00e9ristiques d\u2019un r\u00e9formateur \u00ab par le bas \u00bb est sa volont\u00e9 et sa capacit\u00e9 d\u2019engager plusieurs innovations qui se font \u00e9cho.<\/p>\n<p>Ce constat s\u2019appuie sur le fait que la plupart des r\u00e9formateurs d\u00e9ploient au sein d\u2019une structure des innovations multiples qui sont souvent imbriqu\u00e9es et compl\u00e9mentaires, sans forc\u00e9ment d\u00e9pendre les unes des autres. C\u2019est l\u2019articulation et le processus d\u2019articulation de ces r\u00e9formes qui permettent de caract\u00e9riser la dynamique d\u2019innovation ou de r\u00e9forme \u00ab par le bas \u00bb.<\/p>\n<h3><i>Des innovations imbriqu\u00e9es et en grappe<\/i><\/h3>\n<p>La plupart des r\u00e9formateurs d\u00e9ploient plusieurs innovations, articulant souvent innovations palliatives et m\u00e9lioratives. Pertinentes individuellement, solutionnant chacune tout ou partie d\u2019un probl\u00e8me, les effets de ces innovations multiples, imbriqu\u00e9es ou en grappe, se potentialisent sans pour autant faire syst\u00e8me. Ce fonctionnement en grappe contribue \u00e0 une am\u00e9lioration effective et importante de la qualit\u00e9 des soins d\u00e9livr\u00e9s au niveau d\u2019un service ou d\u2019une structure.<\/p>\n<p>Ces innovations imbriqu\u00e9es reposent souvent sur un responsable, potentiellement relay\u00e9 par un autre cadre, qui entra\u00eene tout ou partie de ses \u00e9quipes dans le processus de r\u00e9forme. Mais elles font rarement syst\u00e8me et ont tendance \u00e0 p\u00e9ricliter en cas de d\u00e9part du r\u00e9formateur.<\/p>\n<h4>Cas d\u2019un service de p\u00e9diatrie r\u00e9formateur<\/h4>\n<p>Dans un service de p\u00e9diatrie, le m\u00e9decin et le major ont mis en \u0153uvre, avec leur \u00e9quipe, plus d\u2019une quinzaine d\u2019innovations pertinentes, essentiellement organis\u00e9es autour d\u2019enjeux techniques : organisation du staff ; mise en place de groupes WhatsApp pour assurer un recours au savoir collectif en cas de probl\u00e8mes lors d\u2019une garde ; indemnisation du personnel \u00ab volontaire \u00bb (mais essentiel au fonctionnement des structures et des services, notamment les stagiaires, les b\u00e9n\u00e9voles) par la mise en place d\u2019une caisse aliment\u00e9e par une partie des per diem per\u00e7us par le personnel statutaire en cas de formations, de missions, ou autres ; mise en place d\u2019une cr\u00e8che pour \u00e9viter que les enfants des infirmiers ne soient pr\u00e9sents dans les salles\u2026 Mises en r\u00e9seau, ces innovations offrent des performances remarquables au regard des maigres moyens disponibles dans cette structure.<\/p>\n<h4>Cas d\u2019un CSI urbain<\/h4>\n<p>Une approche similaire, \u00e0 plus petite \u00e9chelle, est \u00e9galement \u00e0 l\u2019\u0153uvre dans un CSI urbain o\u00f9 ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9es une r\u00e9duction des paiements informels exig\u00e9s des patients ; une am\u00e9lioration de la CPN \u00e0 travers une nouvelle organisation des phases de sensibilisation en groupes et de conseils individuels ; une cotisation du personnel pour investir dans l\u2019achat de r\u00e9actifs pour le laboratoire de mani\u00e8re \u00e0 ce que le laborantin puisse proposer d\u2019autres examens comme la Tuberculose et le VIH qui font l\u2019objet d\u2019appui des PTF, en vue notamment de rendre effectif le paquet d\u2019analyses et d\u2019examens attendus en CPN dans une structure de sant\u00e9.<\/p>\n<h3><i>Des \u00ab r\u00e9seaux d\u2019innovations \u00bb organis\u00e9s autour d\u2019un r\u00e9formateur senior ou d\u2019une structure r\u00e9formatrice<\/i><\/h3>\n<p>Un deuxi\u00e8me mod\u00e8le s\u2019organise autour de r\u00e9formateurs en charge d\u2019une structure ou d\u2019un service et qui, du fait de leurs fonctions, peuvent imposer au personnel des solutions innovantes. Inscrits dans le temps long et d\u00e9veloppant souvent des modes de management inclusifs, ces r\u00e9formateurs sont des \u00ab anciens \u00bb qui servent de r\u00e9f\u00e9rents aux employ\u00e9s plus jeunes qu\u2019ils ont form\u00e9s au d\u00e9but ou au cours de leur carri\u00e8re, et qui reproduisent certaines de ces r\u00e9formes dans les structures o\u00f9 ils sont affect\u00e9s. Ce faisant, les r\u00e9formateurs \u00ab seniors \u00bb constituent le centre d\u2019un r\u00e9seau o\u00f9 sont diffus\u00e9es et adapt\u00e9es les innovations.<\/p>\n<p>Une innovation largement diffus\u00e9e par les employ\u00e9s ayant exerc\u00e9 dans une maternit\u00e9 pilot\u00e9e par une r\u00e9formatrice senior est la constitution syst\u00e9matique d\u2019un kit d\u2019urgence r\u00e9pondant aux besoins imm\u00e9diats d\u2019une parturiente, dont l\u2019entourage devra renouveler les produits s\u2019ils ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s.<\/p>\n<h3><i>Dynamique d\u2019innovation \u00ab r\u00e9active \u00bb<\/i><\/h3>\n<p>Ce troisi\u00e8me mod\u00e8le renvoie \u00e0 des syst\u00e8mes d\u2019innovation qui concernent diff\u00e9rentes structures de soins ou services. Le point de d\u00e9part est souvent une innovation impos\u00e9e par une structure de r\u00e9f\u00e9rence ou par la hi\u00e9rarchie, qui conduit \u00e0 des r\u00e9actions adaptatives des structures p\u00e9riph\u00e9riques qui peuvent prendre la forme de nouvelles innovations.<\/p>\n<h4>Un exemple d\u2019innovation r\u00e9active<\/h4>\n<p>C\u2019est le cas du groupe WhatsApp d\u00e9ploy\u00e9 au niveau du Centre de Sant\u00e9 M\u00e8re Enfant de Maradi (voir ci-dessus). Les responsables de cette structure ont essentiellement communiqu\u00e9 sur les faiblesses des pratiques des structures p\u00e9riph\u00e9riques. Cette innovation a donc \u00e9t\u00e9 per\u00e7ue comme une critique et un mode de surveillance des sages-femmes en charge des accouchements dans les maternit\u00e9s p\u00e9riph\u00e9riques. Celles qui vivent en milieu urbain et qui \u00e9taient organis\u00e9es en foyendi (groupe de sociabilit\u00e9 f\u00e9minine, ici sur une base professionnelle) ont d\u00e9cid\u00e9 d\u2019organiser un syst\u00e8me d\u2019autoformation. Les sages-femmes les plus anciennes ont propos\u00e9 aux plus jeunes des th\u00e8mes en fonction des besoins de formations qu\u2019elles ont identifi\u00e9s. Les jeunes sages-femmes et infirmi\u00e8res des maternit\u00e9s ont pr\u00e9par\u00e9 des expos\u00e9s qu\u2019elles ont pr\u00e9sent\u00e9s aux seniors lors de r\u00e9unions. Cellesci ont fait des retours et les formations ont \u00e9t\u00e9 amend\u00e9es et compl\u00e9t\u00e9es. Les cours ont ensuite \u00e9t\u00e9 photocopi\u00e9s et distribu\u00e9s dans toutes les maternit\u00e9s de la ville, ce qui a constitu\u00e9 un mode d\u2019autoformation local, non d\u00e9pendant des per diem et des acteurs ext\u00e9rieurs.<\/p>\n<h3><i>Des syst\u00e8mes locaux orient\u00e9s vers l\u2019innovation<\/i><\/h3>\n<p>Enfin, bien que plus rares, nous avons pu identifier des structures dont le management est orient\u00e9 vers l\u2019innovation, voire dans lesquelles l\u2019innovation est une m\u00e9thode de management. H\u00f4pital ou service hospitalier, ces structures orientent leur organisation interne vers l\u2019identification, le test, la validation de r\u00e9formes locales \u00ab par le bas \u00bb pour proposer des alternatives au discours dominant sur la p\u00e9nurie des moyens. Cette approche est organis\u00e9e autour d\u2019un projet d\u2019\u00e9quipe qui propose des solutions locales, lesquelles, une fois valid\u00e9es, sont mises en commun et reproduites dans d\u2019autres services. Ces logiques prennent place dans un contexte d\u2019am\u00e9lioration continue des services mais aussi d\u2019\u00e9mulation entre les \u00e9quipes, avec des concours d\u2019innovations, des classements et des prix annuels en fonction des performances.<\/p>\n<h4>Cas d\u2019un centre hospitalier r\u00e9gional (CHR) dont le management est orient\u00e9 sur l\u2019innovation<\/h4>\n<p>Certaines innovations pr\u00e9sent\u00e9es pr\u00e9c\u00e9demment sont issues d\u2019un h\u00f4pital r\u00e9gional qui, \u00e0 la diff\u00e9rence des autres structures visit\u00e9es, ne d\u00e9ploie pas seulement des innovations pour r\u00e9soudre les probl\u00e8mes du quotidien, mais a fait de la r\u00e9forme et de l\u2019innovation un mode de management. Cette strat\u00e9gie est une survivance d\u2019un projet d\u2019assurance qualit\u00e9 d\u00e9ploy\u00e9 par La coop\u00e9ration am\u00e9ricaine au d\u00e9but des ann\u00e9es 2000 dans la r\u00e9gion. Le directeur du CHR s\u2019est appropri\u00e9 l\u2019approche de travail en \u00ab collectifs d\u2019assurance qualit\u00e9 \u00bb et l\u2019applique de mani\u00e8re syst\u00e9matique dans son quotidien pour am\u00e9liorer l\u2019organisation de ses \u00e9quipes et des soins dans sa structure.<\/p>\n<p>Ces collectifs ont permis de d\u00e9ployer un grand nombre d\u2019innovations. La recherche a pu en documenter une vingtaine, par exemple : l\u2019am\u00e9lioration du fonctionnement du laboratoire et de la radiologie par des contrats d\u2019entretien incluant des clauses de formation du personnel utilisateur \u00e0 la maintenance pr\u00e9ventive et curative ; une nouvelle m\u00e9thode de suivi des patients en service de sant\u00e9 mentale qui permet un accompagnement am\u00e9lior\u00e9 et qui a servi de base pour la r\u00e9forme du dossier patient au niveau national ; une adaptation des outils du CMAM Surge (Gestion Communautaire des Urgences de la Malnutrition Aigue Urgence Nutritionnelles &#8211; voir ci-dessous) et leur extension au paludisme ; la mise en place d\u2019un syst\u00e8me d\u2019\u00ab engagement \u00bb aupr\u00e8s du surveillant militaire du CHR qui permet le pr\u00e9financement des co\u00fbts des soins des patients admis aux urgences et qui \u00e9vite \u00e0 l\u2019entourage de devoir vendre leurs biens \u00e0 vil prix\u2026<\/p>\n<p>Ces innovations s\u2019alimentent les unes les autres, elles font syst\u00e8me et prennent place dans un syst\u00e8me qui teste et valide des innovations avant de les proposer \u00e0 d\u2019autres services. Ces innovations mises au service de la qualit\u00e9 des soins et de la performance des services font l\u2019objet d\u2019une \u00e9valuation externe et d\u2019une journ\u00e9e annuelle du personnel du CHR o\u00f9 des prix sont remis au personnel et aux services du CHR les plus performants.<\/p>\n<h3><i>L\u2019apport inattendu et central des r\u00e9formateurs locaux aux r\u00e9ussites de mod\u00e8les de la \u00ab sant\u00e9 globale \u00bb<\/i><\/h3>\n<p>La documentation des innovations d\u00e9ploy\u00e9es par les r\u00e9formateurs a conduit \u00e0 une observation inattendue : le r\u00f4le, parfois central, qu\u2019ils occupent dans l\u2019adaptation, la diffusion et les succ\u00e8s de \u00ab mod\u00e8les voyageurs \u00bb issus de la sant\u00e9 globale.<\/p>\n<p>Deux cas \u00e9voqu\u00e9s plus hauts attestent de l\u2019adoption et de l\u2019adaptation par les r\u00e9formateurs de protocoles initi\u00e9s de l\u2019ext\u00e9rieur par des ONG m\u00e9dicales. Il s\u2019agit, d\u2019une part, du syst\u00e8me d\u2019alerte pr\u00e9coce p\u00e9diatrique de MSF, adopt\u00e9 spontan\u00e9ment dans un service pour adultes, et, d\u2019autre part, de Surge Nutrition, un dispositif de diagnostic pr\u00e9coce des pics d\u2019activit\u00e9 dans les services de nutrition et de p\u00e9diatrie. Celui-ci a \u00e9t\u00e9 mis en \u0153uvre avec succ\u00e8s dans les structures pilot\u00e9es par un r\u00e9formateur ou encadr\u00e9es par une \u00e9quipe cadre de district r\u00e9formatrice, et a \u00e9t\u00e9 un \u00e9chec en l\u2019absence de r\u00e9formateurs locaux, \u00e9tant alors utilis\u00e9 de mani\u00e8re m\u00e9canique et tr\u00e8s partielle (Caremel &amp; Issoufou, 2021).<\/p>\n<p>Ce r\u00f4le des r\u00e9formateurs dans l\u2019adoption d\u2019un mod\u00e8le import\u00e9 passe par une strat\u00e9gie d\u2019adaptation cr\u00e9atrice. Ce constat issu des observations de terrain souligne le lien entre, d\u2019une part, le r\u00f4le central des r\u00e9formateurs dans la mise au point de solutions endog\u00e8nes adapt\u00e9es aux contextes locaux et, d\u2019autre part, le r\u00f4le positif qu\u2019ils peuvent jouer dans l\u2019adaptation r\u00e9ussie de certains mod\u00e8les issus de la sant\u00e9 globale. Est ainsi confort\u00e9e l\u2019id\u00e9e que l\u2019approche de r\u00e9forme \u00ab par le bas \u00bb, par des innovations locales d\u00e9ploy\u00e9es par des acteurs de premi\u00e8re ligne, n\u2019est pas seulement une solution alternative ou compl\u00e9mentaire aux approches de la sant\u00e9 globale mais elle se situe aussi en plein c\u0153ur de celles-ci.<\/p>\n<h2>Conclusion : Voies et conditions de l\u2019institutionnalisation \u00ab par le haut \u00bb des r\u00e9formes \u00ab par le bas \u00bb<\/h2>\n<p>L\u2019enjeu est alors de savoir s\u2019il faut, et comment, institutionnaliser \u00ab par le haut \u00bb les r\u00e9formes \u00ab par le bas \u00bb. Cette ambition appara\u00eet de prime abord comme contradictoire tant les dynamiques document\u00e9es sont locales et ancr\u00e9es dans des micror\u00e9alit\u00e9s contextuelles, et semblent s\u2019opposer aux logiques d\u2019institutionnalisation traditionnelles essentiellement surplombantes et descendantes.<\/p>\n<p>La voie identifi\u00e9e pour d\u00e9passer cette apparente contradiction au Niger a \u00e9t\u00e9, avec l\u2019appui de r\u00e9formateurs nomm\u00e9s \u00e0 des postes de direction au niveau du minist\u00e8re, d\u2019int\u00e9grer cette approche dans le Plan de d\u00e9veloppement sanitaire et social (PDSS) 2023-2027 et d\u2019en faire une r\u00e9forme structurante. Celui-ci mentionne \u00ab la relance des processus de collaboratifs d\u2019assurance qualit\u00e9 et de promotion des r\u00e9formes \u201cpar le bas\u201d et des bonnes pratiques \u00bb comme une des r\u00e9formes cl\u00e9s de la p\u00e9riode \u00e0 venir.<\/p>\n<p>Pour ce faire, la d\u00e9marche engag\u00e9e aujourd\u2019hui int\u00e8gre les innovations \u00ab par le bas \u00bb dans les processus de validation des \u00ab bonnes pratiques \u00bb d\u00e9j\u00e0 appuy\u00e9s par l\u2019OMS et la Banque mondiale. Cela permet de continuer d\u2019identifier et de faire remonter des r\u00e9formes locales et de les pr\u00e9senter au cours des revues annuelles de performances du minist\u00e8re de la Sant\u00e9. Dans le cadre des missions pr\u00e9paratoires d\u2019appui de ces exercices au niveau r\u00e9gional, les r\u00e9formateurs identifi\u00e9s sont invit\u00e9s \u00e0 pr\u00e9senter les r\u00e9formes qu\u2019ils d\u00e9ploient et les directions r\u00e9gionales de la sant\u00e9 \u00e0 plus documenter ces approches et leurs r\u00e9sultats. L\u2019objectif est de disposer de bases factuelles pouvant confirmer l\u2019int\u00e9r\u00eat de ces solutions pr\u00e9sent\u00e9es par leur porteur devant les plus hauts cadres du minist\u00e8re et des partenaires techniques et financiers dans le cadre des comit\u00e9s techniques nationaux de sant\u00e9 semestriels. Les r\u00e9formes \u00ab par le bas \u00bb consid\u00e9r\u00e9es comme pertinentes sont transcrites dans les recommandations cl\u00e9s et font l\u2019objet d\u2019un passage \u00e0 l\u2019\u00e9chelle et d\u2019un suivi accompagn\u00e9 par le minist\u00e8re et ses partenaires.<\/p>\n<p>Effet induit, la d\u00e9marche conduit \u00e0 une reconnaissance des r\u00e9formateurs par les autorit\u00e9s centrales comme par le personnel encadrant et ouvre de nouvelles perspectives d\u2019articulation de r\u00e9formes du syst\u00e8me de sant\u00e9, tout comme de partenariats entre acteurs op\u00e9rationnels et de la recherche.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<div data-particle_enable=\"false\" data-particle-mobile-disabled=\"false\" class=\"elementor-element elementor-element-2d9184d e-con-full e-flex wpr-particle-no wpr-jarallax-no wpr-parallax-no wpr-sticky-section-no e-con e-child\" data-id=\"2d9184d\" data-element_type=\"container\" data-e-type=\"container\" 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(LASDEL)<\/h3>\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<div class=\"e-link-in-bio__icons has-size-small\">\n\t\t\t\t\t\t\t<div class=\"e-link-in-bio__icon is-size-small\">\n\t\t\t\t\t<a aria-label=\"Email\" class=\"e-link-in-bio__icon-link\" href=\"mailto:caremeljf@gmail.com?subject=Contact%20from%20GA%20Bio\">\n\t\t\t\t\t\t<span class=\"e-link-in-bio__icon-svg\">\n\t\t\t\t\t\t\t<i aria-hidden=\"true\" class=\"fas fa-envelope\"><\/i>\t\t\t\t\t\t<\/span>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/a>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\n\t\t<div class=\"e-link-in-bio__ctas has-type-button\">\n\t\t\t\t\t\t\t<a href=\"\/authors\/jean-francois-caremel\" target=\"_blank\" rel=\"noopener \" class=\"e-link-in-bio__cta is-type-button has-corners-rounded\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<span class=\"e-link-in-bio__cta-text\">\n\t\t\t\t\t\tVoir le profil complet\t\t\t\t\t<\/span>\n\t\t\t\t<\/a>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t<div class=\"e-link-in-bio__bg\">\n\t\t\t\t<div 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\u2013 Global Africa\u00ab Savoirs protecteurs, savoir prot\u00e9ger \u00bb\" tabindex=\"-1\" target=\"_blank\">\n\t\t\tRead More \u00bb\t\t<\/a>\n\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-post__meta-data\">\n\t\t\t        <span class=\"elementor-post-author\">\n\t\t\tGlobal Africa\t\t<\/span>\n        \t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/article>\n\t\t\t\t<article class=\"elementor-post elementor-grid-item post-15509 post type-post status-publish format-standard has-post-thumbnail hentry category-analyses-critiques author-karine-collette-fr author-ibrahima-ba-fr\" role=\"listitem\">\n\t\t\t<div class=\"elementor-post__card\">\n\t\t\t\t<a class=\"elementor-post__thumbnail__link\" href=\"https:\/\/www.globalafricasciences.org\/fr\/terre-mere-trace-discursive-dune-emancipation-ecologique-au-nord-et-au-sud\/\" tabindex=\"-1\" target=\"_blank\"><div class=\"elementor-post__thumbnail\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"527\" height=\"752\" 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\u00bb\t\t<\/a>\n\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-post__meta-data\">\n\t\t\t        <span class=\"elementor-post-author\">\n\t\t\tKarine Collette, Ibrahima Ba\t\t<\/span>\n        \t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/article>\n\t\t\t\t<article class=\"elementor-post elementor-grid-item post-15517 post type-post status-publish format-standard has-post-thumbnail hentry category-champ author-cheikh-sadibou-sakho-fr author-masengesho-kamuzinzi-fr\" role=\"listitem\">\n\t\t\t<div class=\"elementor-post__card\">\n\t\t\t\t<a class=\"elementor-post__thumbnail__link\" href=\"https:\/\/www.globalafricasciences.org\/fr\/we-heal-together-un-savoir-protecteur-par-excellence-qui-sinspire-de-lheritage-africain-ou-les-responsabilites-envers-soi-et-envers-autrui-sont-indissociables\/\" tabindex=\"-1\" target=\"_blank\"><div class=\"elementor-post__thumbnail\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"527\" height=\"752\" 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href=\"https:\/\/www.globalafricasciences.org\/fr\/we-heal-together-un-savoir-protecteur-par-excellence-qui-sinspire-de-lheritage-africain-ou-les-responsabilites-envers-soi-et-envers-autrui-sont-indissociables\/\" target=&quot;_blank&quot;>\n\t\t\t\t\u00ab We Heal Together \u00bb, un savoir protecteur par excellence qui s\u2019inspire de l\u2019h\u00e9ritage africain, o\u00f9 les responsabilit\u00e9s envers soi et envers autrui sont indissociables\t\t\t<\/a>\n\t\t<\/h4>\n\t\t\n\t\t<a class=\"elementor-post__read-more\" href=\"https:\/\/www.globalafricasciences.org\/fr\/we-heal-together-un-savoir-protecteur-par-excellence-qui-sinspire-de-lheritage-africain-ou-les-responsabilites-envers-soi-et-envers-autrui-sont-indissociables\/\" aria-label=\"En savoir plus sur \u00ab We Heal Together \u00bb, un savoir protecteur par excellence qui s\u2019inspire de l\u2019h\u00e9ritage africain, o\u00f9 les responsabilit\u00e9s envers soi et envers autrui sont indissociables\" tabindex=\"-1\" 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href=\"https:\/\/www.globalafricasciences.org\/fr\/it-takes-a-village-reinventer-la-mise-a-labri-des-survivantes-de-violences-sexuelles-au-senegalpistes-a-partir-de-lexperience-du-centre-kullimaaroo-de-ziguinchor\/\" target=&quot;_blank&quot;>\n\t\t\t\tIt Takes a Village! (R\u00e9)inventer la mise \u00e0 l\u2019abri des survivantes de violences sexuelles au S\u00e9n\u00e9gal<br>Pistes \u00e0 partir de l\u2019exp\u00e9rience du centre Kullimaaroo de Ziguinchor\t\t\t<\/a>\n\t\t<\/h4>\n\t\t\n\t\t<a class=\"elementor-post__read-more\" href=\"https:\/\/www.globalafricasciences.org\/fr\/it-takes-a-village-reinventer-la-mise-a-labri-des-survivantes-de-violences-sexuelles-au-senegalpistes-a-partir-de-lexperience-du-centre-kullimaaroo-de-ziguinchor\/\" aria-label=\"En savoir plus sur It Takes a Village! (R\u00e9)inventer la mise \u00e0 l\u2019abri des survivantes de violences sexuelles au S\u00e9n\u00e9gal&lt;br&gt;Pistes \u00e0 partir de l\u2019exp\u00e9rience du centre Kullimaaroo de Ziguinchor\" tabindex=\"-1\" target=\"_blank\">\n\t\t\tRead More \u00bb\t\t<\/a>\n\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-post__meta-data\">\n\t\t\t        <span class=\"elementor-post-author\">\n\t\t\tCheikh Sadibou Sakho, Nd\u00e8ye La\u00efty Ndiaye\t\t<\/span>\n        \t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/article>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\n\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<div data-particle_enable=\"false\" data-particle-mobile-disabled=\"false\" class=\"elementor-element elementor-element-e590199 e-con-full e-flex wpr-particle-no wpr-jarallax-no wpr-parallax-no wpr-sticky-section-no e-con e-parent\" data-id=\"e590199\" data-element_type=\"container\" data-e-type=\"container\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-3dd1381 elementor-widget elementor-widget-eael-adv-tabs\" data-id=\"3dd1381\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"eael-adv-tabs.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t        <div data-scroll-on-click=\"no\" data-scroll-speed=\"300\" id=\"eael-advance-tabs-3dd1381\" class=\"eael-advance-tabs eael-tabs-horizontal eael-tab-auto-active  responsive-vertical-layout\" data-tabid=\"3dd1381\">\n            <div class=\"eael-tabs-nav \">\n                <ul class=\"eael-tab-inline-icon\" role=\"tablist\">\n                                            <li id=\"pour-citer-larticle-\" class=\"active-default eael-tab-item-trigger eael-tab-nav-item\" aria-selected=\"true\" data-tab=\"1\" role=\"tab\" tabindex=\"0\" aria-controls=\"pour-citer-larticle--tab\" aria-expanded=\"false\">\n                            \n                                                                <i class=\"fas fa-quote-left\"><\/i>                                                            \n                                                            <span class=\"eael-tab-title title-after-icon\" >Pour citer l&rsquo;article :<\/span>                            \n                                                    <\/li>\n                                            <li id=\"notes\" class=\"inactive eael-tab-item-trigger eael-tab-nav-item\" aria-selected=\"false\" data-tab=\"2\" role=\"tab\" tabindex=\"-1\" aria-controls=\"notes-tab\" aria-expanded=\"false\">\n                            \n                                                                <i class=\"fas fa-notes-medical\"><\/i>                                                            \n                                                            <span class=\"eael-tab-title title-after-icon\" >Notes<\/span>                            \n                                                    <\/li>\n                                            <li id=\"bibliographie\" class=\"inactive eael-tab-item-trigger eael-tab-nav-item\" aria-selected=\"false\" data-tab=\"3\" role=\"tab\" tabindex=\"-1\" aria-controls=\"bibliographie-tab\" aria-expanded=\"false\">\n                            \n                                                                <i class=\"fas fa-book\"><\/i>                                                            \n                                                            <span class=\"eael-tab-title title-after-icon\" >Bibliographie<\/span>                            \n                                                    <\/li>\n                    \n                                  <\/ul>\n            <\/div>\n            \n            <div class=\"eael-tabs-content\">\n\t\t        \n                    <div id=\"pour-citer-larticle--tab\" class=\"clearfix eael-tab-content-item active-default\" data-title-link=\"pour-citer-larticle--tab\">\n\t\t\t\t        <h5><strong>APA<\/strong><\/h5>\n<p>Caramel, J.-F. &amp; Issoufou, M. S. (2024). R\u00e9former les syst\u00e8mes de sant\u00e9 \u00ab par le bas \u00bb. Pistes de travail pour des \u00ab mod\u00e8les voyageurs \u00bb locaux. Global Africa, (6), pp. 101-116. <a href=\"https:\/\/doi.org\/10.57832\/a2mg-d466\">https:\/\/doi.org\/10.57832\/a2mg-d466<\/a><\/p>\n<h5><strong>MLA<\/strong><\/h5>\n<p>Caramel, J.-F. &amp; Issoufou, M. S. \u00ab\u00a0R\u00e9former les syst\u00e8mes de sant\u00e9 \u00ab par le bas \u00bb. Pistes de travail pour des \u00ab mod\u00e8les voyageurs \u00bb locaux\u00a0\u00bb. Global Africa, no. 6, 2024, p. 101-116. doi.org\/10.57832\/kb6w-c664<\/p>\n<h5><strong>DOI<\/strong><\/h5>\n<p><a href=\"https:\/\/doi.org\/10.57832\/a2mg-d466\">https:\/\/doi.org\/10.57832\/a2mg-d466<\/a><\/p>\n<p>\u00a9 2024 by author(s). This work is openly licensed via CC BY-NC 4.0 <\/p>\n                    <\/div>\n\t\t        \n                    <div id=\"notes-tab\" class=\"clearfix eael-tab-content-item inactive\" data-title-link=\"notes-tab\">\n\t\t\t\t        <ol>\n<li>[1] Intitul\u00e9 d\u2019un programme de recherche conduit par le LASDEL sur financement du Centre de recherches pour le d\u00e9veloppement international (CRDI).<\/li>\n<li>[2] Nous proposons une d\u00e9finition non \u00e9conomique et marchande de l\u2019innovation pour ce texte, bas\u00e9e sur une variation de celle propos\u00e9e par Olivier de Sardan (1995) comme une greffe in\u00e9dite porteuse de changement op\u00e9r\u00e9 dans un dispositif sanitaire local par l\u2019un de ses acteurs ou par une partie prenante.<\/li>\n<li>[3] Cette recherche-action, anim\u00e9e par J.-F. Caremel et M. S. Souley Issoufou, constituait la seconde phase d\u2019un programme de recherche du LASDEL sur la sant\u00e9 maternelle au B\u00e9nin et au Niger, financ\u00e9 par le CRDI (Canada) et coordonn\u00e9 par A. Elhadji Dagobi. Elle a \u00e9t\u00e9 conduite sur un reliquat de fonds qui a permis le financement de 0,5 \u00e9quivalent temps plein de chercheur sur un an, d\u2019un ET de postdoctorant et d\u2019assistant de recherche, pour conduire cette recherche sur le Niger et le B\u00e9nin, sur une p\u00e9riode de dix-huit mois, dur\u00e9e prolong\u00e9e du fait de la pand\u00e9mie de Covid-19.<\/li>\n<li>[4] Gestion des urgences de prise en charge communautaire de la malnutrition aigu\u00eb.<\/li>\n<\/ol>\n                    <\/div>\n\t\t        \n                    <div id=\"bibliographie-tab\" class=\"clearfix eael-tab-content-item inactive\" data-title-link=\"bibliographie-tab\">\n\t\t\t\t        <p>Atlani-Duault, L., &amp; Vidal, L. (2013). Le moment de la sant\u00e9 globale. Formes, figures et agendas d\u2019un miroir de l\u2019aide internationale. Revue Tiers Monde, 215, 7-16.    <\/p>\n<p>Behrends, A., Park, S.-J., &amp; Rottenburg, R. (2014). Travelling Models: Introducing an Analytical Concept to Globalisation Studies. Dans Travelling Models in African Conflict Management (pp. 1-40). Brill. <\/p>\n<p>Blein, L. (2006). Compte rendu de [Didier Fassin, Faire de la sant\u00e9 publique. Rennes, \u00c9dition ENSP, 2005, 58 p., bibliogr.]. Anthropologie et Soci\u00e9t\u00e9s, 30(3), 248\u2013251.   https:\/\/doi.org\/10.7202\/014946ar\n <\/p>\n<p>Brives, C., Le Marcis, F., &amp; Sanabria, E. (2016). What\u2019s in a Context? Tenses and Tensions in Evidence-Based Medicine. Med. Anthropol., 35, 369-376. <\/p>\n<p>Caremel, J.-F. &amp; Issoufou, M. S. S. (2021). Le CMAM Surge au Niger &#8211; une capitalisation \u00ab\u202fpar le bas\u202f\u00bb.<\/p>\n<p>Caremel, J.-F. (2023). Le d\u00e9ploiement des personnels dans le secteur public de la sant\u00e9 au Niger [rapport \u00e9crit en 2016]. \u00c9tudes et travaux du LASDEL, 129.<\/p>\n<p>Caremel, J.-F., &amp; Issaley, N. (2016). Des cultures alimentaires \u00ab\u202fsous r\u00e9gime d\u2019aide\u202f\u00bb\u202f? N\u00e9gociations autour des Aliments Th\u00e9rapeutiques Pr\u00eats \u00e0 l\u2019Emploi (ATPE) et de la malnutrition infantile (Sahel). Anthropology of food, 11. https:\/\/doi.org\/10.4000\/aof.8096<\/p>\n<p>Chabrol, F., &amp; Gaudilli\u00e8re, J.-P. (2023). Introduction \u00e0 la sant\u00e9 globale. La D\u00e9couverte.<\/p>\n<p>Diarra, A. (2012). La prise en charge de l\u2019accouchement dans trois communes au Niger. Say, Balleyara et Guidan Roumji. \u00c9tudes et travaux du LASDEL, 101.   <\/p>\n<p>Falisse, J.-B. (2019). Beyond the traveling model? Strategic usage and hybridisation of performance-based financing (PBF) in health in Burundi. Politique africaine, 156, 83-100.<\/p>\n<p>Fassin, D. (2005). Faire de la sant\u00e9 publique. \u00c9dition ENSP  <\/p>\n<p>Giovalucchi, F., &amp; Olivier de Sardan, J.-P. (2009). Planification, gestion et politique dans l\u2019aide au d\u00e9veloppement : le cadre logique, outil et miroir des d\u00e9veloppeurs. Revue Tiers Monde, 198, 383-406. <\/p>\n<p>Hamani, O. (2013). Les Pratiques Familiales Essentielles (PFE) au Niger : socio-anthropologie d\u2019une intervention \u00e0 base communautaire. \u00c9tudes et travaux du LASDEL, 104.  <\/p>\n<p>Hamani, O. (2023). Sant\u00e9 maternelle et reproductive en milieu rural nig\u00e9rien. Croyances, pratiques et utilisation des services de sant\u00e9 reproductive dans trois villages de la commune rurale de T\u00e9baram (Tahoua). \u00c9tudes et travaux du LASDEL, 131.   <\/p>\n<p>Ingold, T. (2013). Being alive to a world without objects. Dans G. Harvey (ed), The Handbook of Contemporary Animism (pp. 213-225). Acumen Handbooks. Acumen Publishing.    <\/p>\n<p>Issoufou, M. S. S. 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Trouver des probl\u00e8mes aux solutions. Vingt ans d\u2019aide au Sahel : vingt ans d\u2019aide au Sahel. \u00c9ditions OCDE. https:\/\/doi.org\/10.1787\/9789264272903-fr<\/p>\n<p>Olivier de Sardan, J.-P. (1995). Anthropologie et d\u00e9veloppement, Karthala. <\/p>\n<p>Olivier de Sardan, J.-P. (2014). La manne, les normes et les soup\u00e7ons. Les contradictions de l\u2019aide vue d\u2019en bas. Revue Tiers Monde, 219, 197-215. <\/p>\n<p>Olivier de Sardan, J.-P. (2021). La revanche des contextes\u202f: Des m\u00e9saventures de l\u2019ing\u00e9nierie sociale en Afrique et au-del\u00e0. Karthala.<\/p>\n<p>Olivier de Sardan, J.-P. (2016). For an Anthropology of Gaps, Discrepancies and Contradictions. Antropologia, 3, 111-131.<\/p>\n                    <\/div>\n\t\t                    <\/div>\n        <\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<div data-particle_enable=\"false\" data-particle-mobile-disabled=\"false\" class=\"elementor-element elementor-element-5aff930 e-flex e-con-boxed wpr-particle-no wpr-jarallax-no wpr-parallax-no wpr-sticky-section-no e-con e-parent\" data-id=\"5aff930\" data-element_type=\"container\" data-e-type=\"container\">\n\t\t\t\t\t<div class=\"e-con-inner\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-fc34b86 elementor-widget elementor-widget-off-canvas\" data-id=\"fc34b86\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"off-canvas.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t<div id=\"off-canvas-fc34b86\" class=\"e-off-canvas\" role=\"dialog\" aria-hidden=\"true\" aria-label=\"Off-Canvas\" aria-modal=\"true\" inert=\"\" 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3020-0458 T\u00c9L\u00c9CHARGER LE NUM\u00c9RO PDF Abstract R\u00e9sum\u00e9 Muhtasari \u0645\u0644\u062e\u0635 Despite improvements in some of its indicators, Niger&#8217;s healthcare system remains fragile and is largely characterized by \u201cunwelcoming medical practices&#8221;. This is partly due to the fact that intervention schemes, protocols, and most health policies aimed at reforming healthcare systems are largely driven and funded by international aid actors and struggle to take into account the real-life contexts and day-to-day operations of health services. However, despite precarious working conditions in which they operate, some facilities offer better quality care. These facilities share the commonality of being led by &#8220;local reformers.&#8221; Invisible, hardly known, poorly promoted, and insufficiently encouraged, they invent solutions adapted to the daily problems of public healthcare services with the means at their disposal. Drawing on ethnographic data, this article offers an analysis of the solutions and innovation systems they propose. By revisiting the experience of operational research, we invite exploration of avenues to support this &#8220;bottom-up&#8221; approach to healthcare system reform, which can be an alternative, or at the very least, an essential complementary approach to contemporary strategies for improving healthcare. Keywords Healthcare system, reform, traveling models, internal reformers, local innovations En d\u00e9pit de l\u2019am\u00e9lioration de certain de ses indicateurs, le syst\u00e8me de sant\u00e9 du Niger demeure fragile et reste largement caract\u00e9ris\u00e9 par une \u00ab m\u00e9decine inhospitali\u00e8re \u00bb. Cela tient en partie au fait que les sch\u00e9mas d\u2019intervention, les protocoles et la plupart des politiques publiques de sant\u00e9 qui ambitionnent de reformer les syst\u00e8mes de sant\u00e9 sont largement impuls\u00e9s et financ\u00e9s par les acteurs de l\u2019aide internationale et peinent \u00e0 prendre en compte les contextes et le fonctionnement quotidien r\u00e9el des services de sant\u00e9. Pourtant, malgr\u00e9 des conditions d\u2019exercices pr\u00e9caires, certaines structures offrent des soins de meilleure qualit\u00e9. Ces structures ont en commun d\u2019\u00eatre pilot\u00e9es par des \u00ab r\u00e9formateurs locaux \u00bb. Invisibles, peu connus, peu promus et peu encourag\u00e9s, ils inventent avec les moyens du bord des solutions adapt\u00e9es aux probl\u00e8mes quotidiens des services publics de sant\u00e9. A partir des donn\u00e9es ethnographiques, cet article propose une analyse des solutions et des syst\u00e8mes d\u2019innovation qu\u2019ils proposent. En revenant sur l\u2019exp\u00e9rience d\u2019une recherche op\u00e9rationnelle nous invitons \u00e0 explorer des pistes pour appuyer cette approche de r\u00e9forme \u00ab par le bas \u00bb des syst\u00e8mes de sant\u00e9 qui peut \u00eatre une alternative, ou \u00e0 tout le moins, une approche compl\u00e9mentaire essentielle aux strat\u00e9gies contemporaines d\u2019am\u00e9lioration des soins de sant\u00e9. Mots-cl\u00e9s Syst\u00e8me de sant\u00e9, r\u00e9forme, mod\u00e8les voyageurs, r\u00e9formateurs de l\u2019int\u00e9rieure, innovations locales Licha ya kuboreshwa kwa baadhi ya viashirio vyake, mfumo wa afya wa Niger unasalia kuwa tete na unasalia kuwa na sifa ya &#8220;dawa isiyofaa&#8221;. Hii kwa kiasi fulani inatokana na ukweli kwamba mipango ya kuingilia kati, itifaki na sera nyingi za afya ya umma ambazo zinalenga kurekebisha mifumo ya afya kwa kiasi kikubwa zinaendeshwa na kufadhiliwa na watendaji wa kimataifa wa misaada na hujitahidi kuzingatia muktadha na utendakazi halisi wa kila siku wa huduma za afya. Hata hivyo, licha ya hali mbaya ya kazi, miundo fulani hutoa huduma bora zaidi. Miundo hii ina pamoja kwamba inaongozwa na &#8220;warekebishaji wa ndani&#8221;. Wasioonekana, wanaojulikana kidogo, waliopandishwa vyeo kidogo na kutiwa moyo kidogo, wanavumbua kwa kutumia njia zilizopo masuluhisho yaliyorekebishwa kwa matatizo ya kila siku ya huduma za afya ya umma. Kulingana na data ya ethnografia, nakala hii inatoa uchambuzi wa suluhisho na mifumo ya uvumbuzi inayotolewa. Kwa kurejea kwenye uzoefu wa utafiti wa uendeshaji, tunatualika kuchunguza njia za kuunga mkono mbinu hii ya mageuzi &#8220;kutoka chini&#8221; ya mifumo ya afya ambayo inaweza kuwa mbadala, au angalau, mbinu muhimu inayosaidia kwa mikakati ya njia za kisasa za kuboresha huduma ya afya. Maneno muhimu Mfumo wa afya, mageuzi, mifano ya kusafiri, warekebishaji wa ndani, uvumbuzi wa ndan \u062a\u0638\u0644\u0651 \u0627\u0644\u0645\u0646\u0638\u0648\u0645\u0629 \u0627\u0644\u0635\u062d\u0651\u064a\u0651\u0629 \u0641\u064a \u0627\u0644\u0646\u064a\u062c\u0631 \u0647\u0634\u0651\u0629 \u0648\u062a\u062a\u0645\u064a\u0651\u0632 \u0639\u0644\u0649 \u0646\u0637\u0627\u0642 \u0648\u0627\u0633\u0639 \u0628\u062e\u062f\u0645\u0627\u062a \u0637\u0628\u0651\u064a\u0629 \u0644\u0627 \u062a\u0641\u064a \u0628\u062d\u0627\u062c\u0627\u062a \u0627\u0644\u0645\u0631\u0636\u0649 \u0648\u0644\u0627 \u062a\u0631\u0639\u0627\u0647\u0645 \u0639\u0644\u0649 \u0623\u062d\u0633\u0646 \u0648\u062c\u0647 \u0631\u063a\u0645 \u0627\u0644\u062a\u062d\u0633\u0651\u0646 \u0641\u064a \u0628\u0639\u0636 \u0627\u0644\u0645\u0624\u0634\u0651\u0631\u0627\u062a \u0627\u0644\u0645\u062a\u0639\u0644\u0651\u0642\u0629 \u0628\u0647\u0630\u0647 \u0627\u0644\u0645\u0646\u0638\u0648\u0645\u0629. \u0648\u0647\u0630\u0627 \u064a\u0639\u0648\u062f \u0641\u064a \u0648\u062c\u0647 \u0645\u0646 \u0627\u0644\u0648\u062c\u0648\u0647 \u0625\u0644\u0649 \u0623\u0646\u0651 \u062e\u0637\u0637 \u0627\u0644\u062a\u062f\u062e\u0651\u0644 \u0627\u0644\u0637\u0628\u0651\u064a \u0648\u0627\u0644\u0628\u0631\u0648\u062a\u0648\u0643\u0648\u0644\u0627\u062a \u0627\u0644\u0645\u0639\u062a\u0645\u062f\u0629 \u0641\u064a \u0647\u0630\u0627 \u0627\u0644\u0645\u062c\u0627\u0644 \u0648\u0645\u0639\u0638\u0645 \u0627\u0644\u0633\u064a\u0627\u0633\u0627\u062a \u0627\u0644\u0639\u0645\u0648\u0645\u064a\u0651\u0629 \u0627\u0644\u0645\u062a\u0628\u0639\u0629 \u0641\u064a \u0645\u064a\u062f\u0627\u0646 \u0627\u0644\u0635\u062d\u0651\u0629 \u0627\u0644\u062a\u064a \u062a\u0637\u0645\u062d \u0625\u0644\u0649 \u0625\u0635\u0644\u0627\u062d \u0627\u0644\u0645\u0646\u0638\u0648\u0645\u0627\u062a \u0627\u0644\u0635\u062d\u0651\u064a\u0651\u0629 \u0647\u064a \u0645\u0648\u062c\u0651\u064e\u0647\u0629 \u0648\u0645\u0645\u0648\u0651\u064e\u0644\u0629 \u0645\u0646 \u0642\u0650\u0628\u0644 \u0627\u0644\u0641\u0627\u0639\u0644\u064a\u0646 \u0641\u064a \u0627\u0644\u0645\u0633\u0627\u0639\u062f\u0627\u062a \u0627\u0644\u062f\u0648\u0644\u064a\u0651\u0629\u060c \u0645\u0627 \u064a\u062c\u0639\u0644\u0647\u0627 \u062a\u0642\u0635\u0651\u0631 \u0641\u064a \u0627\u0644\u0623\u062e\u0630 \u0628\u0639\u064a\u0646 \u0627\u0644\u0627\u0639\u062a\u0628\u0627\u0631 \u0627\u0644\u0633\u064a\u0627\u0642\u0627\u062a \u0627\u0644\u0645\u062e\u0635\u0648\u0635\u0629 \u0644\u0644\u062e\u062f\u0645\u0627\u062a \u0627\u0644\u0635\u062d\u064a\u0651\u0629 \u0648 \u0633\u064a\u0631 \u0639\u0645\u0644\u0647\u0627 \u0627\u0644\u064a\u0648\u0645\u064a \u0641\u064a \u0627\u0644\u0648\u0627\u0642\u0639. \u0648\u0645\u0639 \u0630\u0644\u0643\u060c \u0641\u0625\u0646\u0651\u0647 \u0639\u0644\u0649 \u0627\u0644\u0631\u063a\u0645 \u0645\u0646 \u0627\u0644\u0638\u0631\u0648\u0641 \u0627\u0644\u0635\u0639\u0628\u0629 \u0627\u0644\u062a\u064a \u062a\u0645\u0631\u0651 \u0628\u0647\u0627 \u0627\u0644\u062e\u062f\u0645\u0627\u062a \u0627\u0644\u0635\u062d\u064a\u0651\u0629\u060c \u0641\u0625\u0646\u0651 \u0628\u0639\u0636 \u0627\u0644\u0647\u064a\u0627\u0643\u0644 \u0641\u064a \u0627\u0644\u0642\u0637\u0627\u0639 \u0627\u0644\u0635\u062d\u0651\u064a \u062a\u0648\u0641\u0651\u0631 \u0639\u0644\u0627\u062c\u0627 \u0644\u0644\u0645\u0631\u0636\u0649 \u0631\u0641\u064a\u0639 \u0627\u0644\u062c\u0648\u062f\u0629. \u0645\u0627 \u062a\u0634\u062a\u0631\u0643 \u0641\u064a\u0647 \u0647\u0630\u0647 \u0627\u0644\u0647\u064a\u0627\u0643\u0644 \u064a\u062a\u0645\u062b\u0651\u0644 \u0641\u064a \u0643\u0648\u0646 \u0627\u0644\u0633\u0627\u0647\u0631\u064a\u0646 \u0639\u0644\u064a\u0647\u0627 \u0647\u0645 &#8220;\u0645\u0635\u0644\u062d\u0648\u0646 \u0645\u062d\u0644\u0651\u064a\u0648\u0646&#8221; \u064a\u0639\u064a\u0634\u0648\u0646 \u0641\u064a \u0627\u0644\u062e\u0641\u0627\u0621 \u0648\u0644\u0627 \u064a\u0639\u0631\u0641\u0647\u0645 \u0625\u0644\u0651\u0627 \u0642\u0644\u0651\u0629 \u0645\u0646 \u0627\u0644\u0646\u0627\u0633\u060c \u0644\u0627 \u064a\u062a\u0645\u062a\u0639\u0648\u0646 \u0628\u0627\u0645\u062a\u064a\u0627\u0632\u0627\u062a \u062a\u064f\u0630\u0643\u0631 \u0648\u0645\u062d\u0641\u0651\u0632\u0627\u062a \u0645\u0646 \u0634\u0623\u0646\u0647\u0627 \u0623\u0646 \u062a\u0634\u062c\u0651\u0639\u0647\u0645 \u0639\u0644\u0649 \u0625\u0633\u062f\u0627\u0621 \u062e\u062f\u0645\u0627\u062a\u0647\u0645 \u0644\u0644\u0645\u0631\u0636\u0649 \u0639\u0644\u0649 \u0623\u0641\u0636\u0644 \u0645\u0627 \u064a\u0643\u0648\u0646 \u0648\u0644\u0643\u0646\u0647\u0645 \u064a\u0628\u062a\u0643\u0631\u0648\u0646 \u0628\u0627\u0644\u0648\u0633\u0627\u0626\u0644 \u0627\u0644\u0645\u062d\u062f\u0648\u062f\u0629 \u0627\u0644\u0645\u062a\u0627\u062d\u0629 \u0644\u0647\u0645 \u062d\u0644\u0648\u0644\u0627 \u0645\u0644\u0627\u0626\u0645\u0629 \u0644\u0644\u0645\u0634\u0627\u0643\u0644 \u0627\u0644\u064a\u0648\u0645\u064a\u0651\u0629 \u0627\u0644\u062a\u064a \u062a\u0639\u062a\u0631\u0636\u0647\u0645 \u0641\u064a \u0645\u062c\u0627\u0644 \u0627\u0644\u062e\u062f\u0645\u0627\u062a \u0627\u0644\u0635\u062d\u064a\u0651\u0629 \u0627\u0644\u0639\u0645\u0648\u0645\u064a\u0651\u0629. \u0648\u0639\u0644\u064a\u0647 \u0641\u0627\u0646\u0637\u0644\u0627\u0642\u0627 \u0645\u0646 \u0627\u0644\u0645\u0639\u0637\u064a\u0627\u062a \u0627\u0644\u0627\u062a\u0646\u0648\u063a\u0631\u0627\u0641\u064a\u0651\u0629 \u064a\u0639\u0631\u0636 \u0647\u0630\u0627 \u0627\u0644\u0645\u0642\u0627\u0644 \u062a\u062d\u0644\u064a\u0644\u0627 \u0644\u0647\u0630\u0647 \u0627\u0644\u062d\u0644\u0648\u0644 \u0648\u0644\u0645\u0646\u0638\u0648\u0645\u0627\u062a \u0627\u0644\u0627\u0628\u062a\u0643\u0627\u0631 \u0627\u0644\u062a\u064a \u064a\u0637\u0631\u062d\u0647\u0627. \u0641\u0628\u0627\u0644\u0639\u0648\u062f\u0629 \u0625\u0644\u0649 \u062a\u062c\u0631\u0628\u0629 \u0628\u062d\u062b \u0639\u0645\u0644\u064a\u0651 \u0646\u062f\u0639\u0648 \u063a\u064a\u0631\u0646\u0627 \u0625\u0644\u0649 \u0627\u0633\u062a\u0643\u0634\u0627\u0641 \u0645\u0633\u0627\u0644\u0643 \u0644\u062f\u0639\u0645 \u0647\u0630\u0647 \u0627\u0644\u0645\u0642\u0627\u0631\u0628\u0629 \u0644\u0644\u0625\u0635\u0644\u0627\u062d &#8221; \u0645\u0646 \u062a\u062d\u062a&#8221; \u0644\u0644\u0645\u0646\u0638\u0648\u0645\u0627\u062a \u0627\u0644\u0635\u062d\u0651\u064a\u0629\u060c \u0645\u0642\u0627\u0631\u0628\u0629 \u064a\u0645\u0643\u0646\u0647\u0627 \u0623\u0646 \u062a\u0643\u0648\u0646 \u0628\u062f\u064a\u0644\u0627 \u0644\u0644\u0645\u0642\u0627\u0631\u0628\u0627\u062a \u0627\u0644\u0633\u0627\u0626\u062f\u0629 \u0623\u0648 \u0641\u064a \u0623\u0636\u0639\u0641 \u0627\u0644\u062d\u0627\u0644\u0627\u062a \u0628\u0627\u0639\u062a\u0628\u0627\u0631\u0647\u0627 \u0645\u0642\u0627\u0631\u0628\u0629 \u062a\u0643\u0645\u064a\u0644\u064a\u0651\u0629 \u0623\u0633\u0627\u0633\u064a\u0651\u0629 \u0644\u0644\u0627\u0633\u062a\u0631\u0627\u062a\u064a\u062c\u064a\u0627\u062a \u0627\u0644\u0645\u0639\u0627\u0635\u0631\u0629 \u0627\u0644\u0647\u0627\u062f\u0641\u0629 \u0625\u0644\u0649 \u062a\u062d\u0633\u064a\u0646 \u0627\u0644\u0631\u0639\u0627\u064a\u0629 \u0627\u0644\u0635\u062d\u0651\u064a\u0651\u0629. \u0627\u0644\u0643\u0644\u0645\u0627\u062a \u0627\u0644\u0645\u0641\u0627\u062a\u064a\u062d \u0627\u0644\u0645\u0646\u0638\u0648\u0645\u0629 \u0627\u0644\u0635\u062d\u0651\u064a\u0629- \u0625\u0635\u0644\u0627\u062d- \u0646\u0645\u0627\u0630\u062c \u0645\u0633\u0627\u0641\u0631\u0629- \u0645\u0635\u0644\u062d\u0648\u0646 \u0645\u0646 \u0627\u0644\u062f\u0627\u062e\u0644- \u0627\u0628\u062a\u0643\u0627\u0631\u0627\u062a \u0645\u062d\u0644\u0651\u064a\u0651\u0629 Introduction Malgr\u00e9 des investissements majeurs et des r\u00e9sultats notables enregistr\u00e9s au d\u00e9but des ann\u00e9es 2000 (Kante et al., 2024), les indicateurs sanitaires au Niger restent faibles. Toutes les recherches men\u00e9es par le laboratoire d\u2019\u00e9tudes et de recherches sur les dynamiques sociales et le d\u00e9veloppement local (LASDEL) dans ce domaine depuis bient\u00f4t vingt ans \u2013 des milliers d\u2019entretiens, des centaines d\u2019observations dans les formations sanitaires \u00e0 travers le pays \u2013 montrent la permanence d\u2019une \u00ab m\u00e9decine inhospitali\u00e8re \u00bb caract\u00e9ris\u00e9e par une grande insatisfaction et une d\u00e9fiance des populations au regard de la qualit\u00e9 des prestations du service public de sant\u00e9 et des relations souvent difficiles entre soignants et soign\u00e9s (Jaffr\u00e9 &amp; Olivier de Sardan, 2003). 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